Sozialrecht

 

Abstecher auf Dienstreise

Ein Verkaufsleiter aus Süddeutschland, der zu einer Messe für mehrere Tage nach Düsseldorf reiste, nahm dorthin Frau und Tochter mit. Am ersten Abend fuhren sie ins 60 km entfernte Dortmund, um bei seinen Eltern zu übernachten. Unterwegs verunglückte die Familie mit dem Auto. Der Mann wurde an der Wirbelsäule verletzt.

Das Bundessozialgericht in Kassel entschied, dass der Verkaufsleiter keinen Anspruch auf Versicherungsleistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung habe. Zwar bestehe auf Geschäftsreisen auf dem Weg zur Unterkunft Versicherungsschutz, und der Ort der Übernachtung müsse auch nicht der Ort des Einsatzes sein. Bei einer Entfernung von 60 km aber sei der Zusammenhang zwischen Arbeit und Unterkunft besonders kritisch zu prüfen. Eine 60 Kilometer-Fahrt für einen Verwandtenbesuch unterfällt dabei nicht mehr dem Versicherungsschutz.

Urteil des Bundessozialgerichts  - 2 RU 21/94

SZ vom 28.03.1996

 

Arbeitslosengeld II - Arbeitslosen-/Sozialhilfe

Ab dem 1.7.2004 soll die bisherige Arbeitslosen- und Sozialhilfe zusammen gelegt werden. Als neue „Grundsicherung” für bedürftige Erwerbsfähige zwischen 15 und 65 Jahren entsteht ein Arbeitslosengeld II, kurz Alg II mit Kostenzuständigkeit der JobCenter beim Arbeitsamt. Ca. 80% der bisherigen Sozialhilfeempfänger werden dieser neuen Sozialleistung vermutlich zugeordnet sein, die bisherige Sozialhilfe (HLU) wird nur noch untergeordnete Bedeutung haben oder sogar ganz abgeschafft werden.

AlgII soll zur zukünftigen Existenzsicherung von ca. 4,3 Mio. Menschen werden. Jeweils ca. die Hälfte entfällt auf ehemalige Sozialhilfebezieher und Bezieher der weg gefallenen Arbeitslosenhilfe. Von letzteren fallen vorab ca. 1 Million Menschen völlig aus dem Leistungsbezug. Die mit dem SGB II dargestellte neue Grundsicherung für Arbeitslose Alg II kollidiert in wesentlichen Teilen mit dem Sozialstaatsprinzip. Das neue System, das nicht einmal im Regelfall vor Armut schützt, schließt weitere Ansprüche an das unterste Netz der Sozialhilfe aus. Es begegnet verfassungsrechtlichen Bedenken, wie sie auch von Uwe Berlit, Richter am BVerwG in 'info also, Heft 5/03' ausgeführt werden. Insbesondere eine weitgehende Pauschalierung mit einer undifferenzierten und unbestimmten Bemessung unzulänglicher Pauschalensätze, die auch Bedarfe pauschaliert, die nicht sinnvoll pauschaliert werden können, führt zu regelmäßiger Unterdeckung. Grundsätzlich bedenklich ist auch ein neues Gesetz mit alten, unzulänglichen Regelsätzen - neuer Wein in alten Schläuchen.

Angeboten wird eine „Existenzsicherung” Alg II, die

sich nicht mehr am menschenwürdigen Leben ausrichtet

die wesentlichen Prinzipien der Bedarfsdeckung, der Einzelfallgerechtigkeit und der unmittelbaren Bedarfsdeckung beseitigt

den Hilfeempfängern kein angemessenes Wunsch- und Wahlrecht mehr einräumt

das Sozialhilfeniveau, am stärksten bei Kindern, unterläuft

weitergehende Sozialhilfeleistungen weitgehendst ausschließt

das Verbot der Familienhaftung (der bei Sanktionen und fehlendem Leistungsanspruch des „Ernährers” schutzlosen Angehörigen) unterläuft

den direkten Leistungsanspruch von Familienangehörigen beseitigt und diese lediglich an den Anspruch des leistungsberechtigten Erwerbsfähigen anhängt

die Beratungspflicht gegenüber Familienangehörigen wesentlich reduziert

keine privaten Versicherungsbeiträge wie Haftpflicht, Hausrat... mehr anerkennt

Mietrückstände nur bei konkreter Aussicht auf eine Beschäftigung und nur als Darlehen übernimmt

die Zumutbarkeitsgrenzen in Richtung Arbeit ohne Lohn zu ungeregelten Vertragsbedingungen beseitigt und mit dem verfassungsrechtlichen Verbot der Zwangsarbeit kollidiert (s. hierzu auch Berlit)

solche nicht entlohnte Arbeit ohne Zeit- und Zielvorgaben festsetzt

bisherige Grundsätze gemeinnütziger Arbeit (Eignung, Neigung, Hilfecharakter, geregeltes und entlohntes Arbeitsverhältnis, Vertragsgestaltung, Verhältnismäßigkeit) auflöst

bei abgebrochenen Bildungsmaßnahmen eine Schadensersatzpflicht festlegt

Regelleistungen ohne die seit 10 Jahren zurück gestellte Neubemessung der Regelsätze auf 297 € mit dauerhafter Deckelung durch die Rentenentwicklung festschreibt und hierbei keine Abweichungen bei Besonderheiten d. Einzelfalls mehr zu lässt. Keine automatische Koppelung an Soz.Hilfe-Regelsatz (Alg II jhrl. durch BMWA, SH-RS durch Länder fest zu legen).

den erhöhten Aufwand von Arbeitssuchenden nicht anerkennt

für nicht erwerbsfähige Angehörige (i.d.R. Kinder) ein nachrangiges Sozialgeld gewährt; bis zu 14 Jahren 60% d. R-Lstg., ab 15 J. 80% d. R.-Lstg. und die Bedarfe von Kindern, auch mit der Pauschalierung, weitgehend unter Sozialhilfeniveau drückt

Mehrbedarfe, analog neuem SGB XII (Sozialhilfe neu), aber ohne Anerkennung abweichender Bedarfe, festlegt

Kosten der Unterkunft und Heizung oberhalb der Angemessenheitsgrenzen „in der Regel längstens für 6 Monate” schützt

eine tückische Pauschalierung auch der Unterkunfts- und Heizkosten vorbereitet und hierzu Rechtsverordnungen einfordert

Wohnungsbeschaffungskosten, Kautionen u. Umzugskosten auf Kann-Leistungen reduziert

einmalige Leistungen unzulänglich und generell mit 16% pauschaliert, kein Härtefälle anerkennt und bei höheren Bedarfen mit Darlehen finanziert, die mit 50% der Monatspauschale zurückgefordert werden (Bedarfsdeckung auf Pump !)

den harten Übergang von AlgI auf AlgII mit degressiven Zuschlägen abfedert

Freibeträge bei Erwerbstätigkeit vorsieht m. max. 155 Euro b. Alleinstehenden (45% RL), 173 Euro bei 2-Pers.-HH (50% RL), 207 Euro bei 3-Pers.-HH (60% RL)...., die jedoch erst bei höheren Nebeneinkommen voll zur Wirkung kommen. Ansonsten kommt es zu einer Verschlechterung der bisherigen SGBIII-Regelung.

einen besonderen Kindergeldzuschlag von 140 Euro bei einkommensschwachen Familien vorsieht, die sonst in AlgII-Ansprüche rutschen würden

ein Einstiegsgeld bei Arbeitsaufnahme für 6-24 Monate vorsieht, über das jedoch alleine der Fallmanager entscheidet

Kürzungen bei Weigerungen (auch bei Prämienarbeit und unzureichenden Eigenbemühungen) jeweils in 30%-Schritten bei gleichzeitigem Wegfall der Übergangszuschläge starr und unabhängig von Verhaltensänderungen für jeweils 3 Monate festlegt

bei Jugendlichen (15-25 J.) und Kürzungstatbeständen den kompletten AlgII-Anspruch ohne Ermessensspielraum sofort f. 3 Monate versagen

keine aufschiebende Wirkung von Widersprüchen und Klagen mehr kennt (jeder Strafzettel räumt dies ein)

Schutz- und Mitwirkungsrechte von Hilfeempfänger weitgehend aushebelt und sie sofort vollziehbaren Eingliederungsvereinbarungen mit Kontrahierungszwang und Selbstunterwerfung zwingt, die im Zivilrecht sittenwidrig wären (s. hierzu auch Berlit)

Rechtsansprüche für besondere Personenkreise wie z.B. Wohnungslose, Angehörige von Häftlingen, Mitwirkungsverweigerern usw. weitgehend offen lässt.

eine Zusammenarbeit mit freien Trägern der Wohlfahrtspflege, aber keine leistungsgerechte Vergütung nach § 93 BSHG mehr vorsieht (Ausschreibung nach VOL)

Festzustellen ist, dass mit dem SGB II nicht nur die bisherige Arbeitslosenhilfe, sondern auch die bisherige Sozialhilfe für die überwältigende Mehrheit der bisherigen Bezieher abgeschafft wird:

Die Grundsätze der Menschenwürde und der unmittelbaren Bedarfsdeckung im Einzelfall, die Prinzipien der Hilfe zur Arbeit, der einzelfallbezogenen Kürzungssystematik als Hilfenorm, das Verbot der Familienhaftung und wesentliche Mitwirkungs- und Schutzrechte der Hilfeempfänger wird es in dieser „Existenzsicherung” nicht mehr geben.

Übrig bleibt eine neue „Grundsicherung” für Arbeitslose, die nicht einmal mehr im Regelfall vor Armut schützt, entgegen allen Versprechungen sogar noch unter Sozialhilfeniveau liegt und dann generell Ansprüche an das letzte Netz der Sozialhilfe (der echten und bewährten Existenzsicherung) verwehrt. Rechte der Hilfeempfänger werden auf Sklavenrechte reduziert - das Recht, Arbeit mit oder ohne Lohn annehmen zu dürfen. Man sehe es mir nach: hier entsteht der Eindruck, dass das „Lumpenproletariat” für alles gefügig gemacht werden soll. Das Gesetz wird aus dem Vermittlungsausschuss vermutlich als „Agenda 2010 XXL” zurück kehren. Es entsteht neue Armut unter Verkennung der Tatsache, dass nichts so teuer wie Armut ist.

11.11.2003 Frieder Claus

Heimstatt Esslingen e.V., F. Claus, Sirnauerstr. 7, 73728 Esslingen

Tel. 0711 / 3517 91 – 31, Fax - 32

Verhängnisvoller Betriebsausflug

Wer sich von einem Betriebsausflug zu privaten Zwecken entfernt und dabei einen Unfall erleidet, verliert seinen Versicherungsschutz aus der gesetzlichen Unfallversicherung.

Ein Mitarbeiter besuchte bei einem Betriebsausflug mit einem Schiff auf dem Rhein absprachewidrig mit mehreren Kollegen ein Weinfest. Auf dem Rückweg, den er allein antrat, ertrank er aus nicht geklärten Umständen im Rhein. Das Bundessozialgericht wies die Klage der Witwe des Verunglückten als unbegründet zurück, da es unter diesen Umständen eine Eintrittspflicht der Unfallversicherung nicht als gegeben ansah.

Urteil des BSG - II RV 24/95 - SZ vom 5./6.6.1996

Arbeitsunfall Duschen:

Wer sich nach der Arbeit beim Duschen verletzt, steht nur bei seiner Reinigung in der Firma selbst unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Dies entschied das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel am Dienstag. Ein Unfall etwa im Badezimmer zu Hause oder in einem Hotel gelte auch dann nicht als Arbeitsunfall, wenn die Körperreinigung wegen starker Schmutzentwicklung am Arbeitsplatz erforderlich sei. Das Gericht wies damit die Klage eines Baustellenmitarbeiters ab, der sich nach der Arbeit beim Duschen in einem Hotel verletzt hatte, in dem er einquartiert war. (AZ.: B 2 U 21/01 R)

 

Verletzt man sich bei einer Flachserei, gilt dieses nicht als Arbeitsunfall

Verletzungen, die aus einer eskalierten Flachserei unter Kollegen herrühren, sind keine Folgen eines Arbeitsunfalls. Zu diesem Schluss kam das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg, nachdem es folgenden Sachverhalt verhandelte:

Der Kläger (Kl.) war zum Zeitpunkt 40 Jahre alt und galt als "Muttersöhnchen". Daraufhin wurde er im Betrieb öfters gehänselt. Am Tage des Unfalls beschäftigten sich der Kläger und seine Kollegen damit, Garagendächer zu reparieren. Nachdem die Mutter, wie schon häufiger, im Betrieb angerufen hatte, kam es erneut zu Flachsereien, die an diesem Tag aus nicht bekannten Gründen eskalierten. Der Kl. drohte einem Kollegen damit, ihm mit einem Besen schlagen zu wollen. Die angesprochene Person fasste dieses aber nicht als den sonst üblichen Spaß auf. Das wurde auch vom Kl. nicht bestritten. Danach bedrohte der Kl. seinen Gegenüber erneut, indem er sagte, er wolle ihm mit einer Axt das "Hirn einschlagen". Der Kollege ließ sich davon nicht beeindrucken. Er ging nicht in "kämpferischer Art" auf den Kl. zu, auch bedrohte er ihn nicht in irgendeiner Weise. Daraufhin sprang der Kl. aus ungeklärten Gründen aus einer Höhe von 2,50 m vom Garagendach, wodurch er sich verletzte.

Dieser Ablauf kann nicht als Arbeitsunfall gewertet werden. Der Streit unterliegt nicht dem Unfallversicherungsschutz, auch wenn er am Arbeitsplatz stattfand.. Der Streit entstand nicht unmittelbar aus der Arbeit entstanden oder dem Kl. aufgedrängelt worden. Die Umstände, die zum Unfall führten, liegen ausschließlich im privaten Bereich und führten im Zusammenhang mit den besonderen Charaktereigenschaften des Kl. zum beschriebenen Unfall

Quelle: LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 24.01.2002 - L 7 U 645/00 - PM LSG Baden-Württemberg

Kein Arbeitsunfall bei Trunkenheit

Ein Schiffslotse hatte in der Silvesternacht Schichtdienst. Zum Jahreswechsel sprachen er und seine Kollegen erheblich dem Alkohol zu. Nach Schichtende um 6 Uhr besuchte er noch eine Gaststätte. Auf der anschließenden Fahrt nach Hause geriet der Schiffsführer mit seinem Wagen von der Fahrbahn ab und stürzte in ein Hafenbecken, wo er ertrank. Eine Obduktion ergab, dass der Verunglückte zum Unfallzeitpunkt 2,3 Promille Alkohol im Blut hatte.

Die Unfallversicherung verweigerte der Witwe des Verunglückten jegliche Ersatzleistungen, da der Unfall allein auf die Trunkenheit des Versicherten zurückzuführen war. Das Bundessozialgericht gab in letzter Instanz der Unfallversicherung Recht.

Die Richter gingen ebenfalls davon aus, daß die vorliegende alkoholbedingte absolute Fahruntüchtigkeit des Versicherten die rechtlich allein wesentliche und damit den Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung ausschließende Unfallursache war. Eine alkoholbedingte Fahruntüchtigkeit, die bei der Entstehung des Unfalls zweifelsohne mitgewirkt hat, ist gegenüber den letztlich ungeklärten Unfallumständen als rechtlich allein wesentliche Ursache zu werten, wenn nach den Erfahrungen des täglichen Lebens davon auszugehen ist, daß der Versicherte, hätte er nicht unter Alkoholeinfluß gestanden, bei gleicher Sachlage wahrscheinlich nicht verunglückt wäre. Danach konnte die Witwe keinerlei Versicherungsleistungen beanspruchen.

Urteil des BSG vom 17.02.1998 - B 2 U 2/97 R - Betriebs-Berater 1998, 2319

Kein Versicherungsschutz bei Schneeräumen

Ein Versicherter, der auf dem Weg zur Arbeit seine Garageneinfahrt von Schnee freischaufelt, steht nach einem Urteil des Sozialgerichts grundsätzlich nicht unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung. Versicherungsschutz kann nur ausnahmsweise dann gewährt werden, wenn er beim Verlassen der Garage mit seinem Wagen im Schnee stecken bleibt oder ohne vorheriges Schneeräumen stecken geblieben wäre. Auch dann sind jedoch Unfälle nur versichert, wenn der Arbeitnehmer den Schnee nur so weit beseitigt, wie es zum Wegfahren erforderlich ist. Räumt er beispielsweise zusätzlich noch den Weg zum Hauseingang, entfällt der Versicherungsschutz.

Urteil des BSG vom 28.09.1999 - B 2 U 33/98 R - RdW 2000, 751

Arbeitsunfall Pfarrfest

Eine freiwillige Helferin bei einem Pfarrfest hat keinen Anspruch auf Schutz durch die gesetzliche Unfallversicherung. Dies hat das Landessozialgericht Essen in einem Urteil entschieden. Geklagt hatte eine Frau, die als Waffelverkäuferin bei einem Gemeindefest gestürzt war und sich das Handgelenk gebrochen hatte. Dabei erlitt sie eine Minderung ihrer Erwerbsfähigkeit um 20 Prozent. Die Berufsgenossenschaft lehnte eine Entschädigung ab.

Laut Urteil der Essener Richter zu Recht: Da die Klägerin kein Ehrenamt in der Gemeinde hatte, sondern als Mitglied der katholischen Frauengemeinschaft Deutschland tätig war, könne sie keinen Versicherungsschutz wie eine Arbeitnehmerin beanspruchen. Auch als Beschäftigte der Gemeinde könne sie nicht gelten, da sie mit drei Stunden Waffelverkauf nur geringfügig tätig gewesen sei (L 15 U 93/01).

Arbeitsunfall in der Mittagspause

Ein Angestellter wollte sein Mittagessen im Café eines Einkaufszentrums einnehmen. Im Erdgeschoss des Einkaufszentrums rutschte er auf einem Salatblatt aus und verletzte sich. Der Unfallversicherungsträger lehnte die Entschädigung als Arbeitsunfall ab.

Auch das Bundessozialgericht meinte, daß mit dem Betreten des Einkaufszentrums der Versicherungsschutz endete, da damit der "öffentliche Verkehrsraum" verlassen wurde. Damit stand dem verletzten Arbeitnehmer kein Anspruch auf Entschädigung durch den Unfallversicherungsträger zu.

Hinweis: Mit dem Verlassen des Einkaufszentrums lebt der Versicherungsschutz wieder auf.

Urteil des BSG vom 02.07.1996 - 2 RU 34/95 -NJW 1996, 742

 

BGH verschärft Unterhaltspflicht von Kindern gegenüber pflegebedürftigen Heimbewohnern

Bundesgerichtshof, Urteil vom 17. 12. 2003 und vom 14. 1. 2004, Az.: XII ZR 224/00 und XII ZR 69/01

1.     Kinder, die gegenüber ihren Eltern unterhaltspflichtig sind, müssen sich Steuervorteile, die sie durch das Ehegattensplitting haben, anrechnen lassen.

2.     Angesichts einer durchschnittlichen Sparquote in Deutschland von rund zehn Prozent des verfügbaren Familieneinkommens müssen die Ersparnisse zur Vermögensbildung bei der Berechnung der Unterhaltspflicht berücksichtigt werden.

3.     Ist im Rahmen des Familienunterhaltes ein angemessener Unterhalt des Unterhaltspflichtigen gewährleistet, kann er unterhaltsrechtlich leistungsfähig sein, ohne dass es darauf ankommt, ob sein Einkommen über dem Mindestselbstbehalt liegt. (Leitsätze der Redaktion)

Der Bundesgerichtshof hat in den zwei wichtigen Urteilen vom 17. 12. 2003 und 14. 1. 2004 eine neue Rechtsprechung begründet. Danach bleibt es zwar dabei, dass unterhaltsverpflichtete Kinder keine dauerhafte Absenkung ihres Lebenshaltungsniveaus hinnehmen müssen. Auch wird keine "Schwiegersohnhaftung" begründet - die Unterhaltspflicht gilt weiterhin nur zwischen Kindern und ihren Eltern. Aber künftig kann nach der Rechtsprechung des BGH das Familieneinkommen berücksichtigt werden.

Der Rat für die Praxis: Heimleitern ist zu raten, Angehörige bei der Aufnahme von neuen Bewohnern gut über möglicherweise entstehende Unterhaltsverpflichtungen aufzuklären. (Quelle: ALTENHEIM 03/2004; Rubrik Heimrecht, betreut von Prof. Dr. Thomas Klie, Rechtsanwalt unter Mitarbeit von Andreas Klein, Rechtsreferendar.)

 

BSG-Urteil zu Ernährungspumpen: Die Krankenkassen müssen zahlen

Berlin. Das Bundessozialgericht (BSG) hat vergangenen Woche in zwei Fällen entschieden, dass die beklagten Krankenkassen für die Kosten der medizinisch notwendigen Hilfsmittel in Pflegeheimen aufkommen müssen (Az. B 3 KR 67/01 R und B 3 KR 5/02 R). Das teilte der Bundesverband Medizintechnologie (BVMed) mit, der diese Urteile als "wichtige Klarstellung bei der strittigen Frage der Kostenerstattung von Hilfsmitteln im Pflegeheim" begrüßte.

In beiden Fällen, bei denen die Klägerinnen von den Dortmunder Rechtsanwälten Schütze & Hartmann vertreten wurden, ging es um die Hilfsmittelversorgung im Rahmen der enteralen Ernährungstherapie. Zur Begründung hat das BSG ausgeführt, dass es sich bei Ernährungspumpen und Applikationssystemen eindeutig um Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V handele, die unzweifelhaft in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fallen.

Im ersten Fall muss eine 87-jährige Klägerin wegen Altersdemenz (Typ Alzheimer) künstlich ernährt werden. Nachdem die beklagte Krankenkasse die Kostenübernahme für eine ärztlich verordnete Ernährungspumpe abgelehnt und auf das Pflegeheim verwiesen hatte, hat sich die Patientin die Ernährungspumpe auf eigene Kosten beschafft. Bei einer 92-jährigen Klägerin, die nach einem Schlaganfall u. a. an Schluckstörungen leidet, sah die beklagte Krankenkasse im zweiten Fall zunächst keine Notwendigkeit für eine Ernährungspumpe und die erforderlichen Überleitungssysteme. In diesem Fall bestätigte das Landessozialgericht Niedersachsen die Notwendigkeit der Ernährungspumpe. Allerdings stufte das Gericht die Pumpe als Pflegehilfsmittel zur Durchführung einer typischen Maßnahme der Grundpflege (Nahrungsaufnahme) ein und sah die Kostenzuständigkeit des Pflegeheims gegeben.

In beiden Fällen stellte das BSG heraus, dass es sich bei der benötigten Ernährungspumpe bzw. den Überleitgeräten um Hilfsmittel handelt, die zur Durchführung der Behandlungspflege notwendig sind. Der Aspekt, dass Ernährungspumpen auch die Pflege erleichtern und für Pflegeheime nicht untypisch sind (so genannte Sphärentheorie), spielte dabei keine Rolle. Das BSG hat entschieden, dass die beklagte Krankenkasse für die Kosten der ärztlich verordneten und medizinisch notwendigen Hilfsmittel aufkommen muss.

Mit der aktuellen Rechtsprechung, dem neuen Abgrenzungskatalog zur Kostenerstattung von Hilfsmitteln im Pflegeheim und den Konsequenzen für Pflegeheime, Patienten, Kassen und Industrie beschäftigt sich die MedInform-Veranstaltung "Hilfsmittel im Pflegeheim" am 18. Juni 2002 in Köln. MedInform ist der Informations- und Seminarservice des BVMed.

 

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 6.6.2002, B 3 KR 67/01 R

Sozialgerichtliches Verfahren - Zustimmungserklärung zur Einlegung der Sprungrevision - Nachweis - Protokoll - Sitzungsniederschrift - Krankenversicherung - Hilfsmittel - Ernährungspumpe - vollstationäre Pflege - Behandlungspflege - Pflegeheim - Vorhaltepflicht - Versorgungsvertrag - Heimausstattung

1. Die Zustimmung des Gegners zur Einlegung der Sprungrevision kann auch durch die vom prozessbevollmächtigten Rechtsanwalt beglaubigte Abschrift einer gerichtlichen Ausfertigung der vorinstanzlichen Sitzungsniederschrift nachgewiesen werden.

2. Hilfsmittel, die bei vollstationärer Pflege zur Behandlungspflege benötigt werden (hier: Ernährungspumpe), sind von der Krankenkasse zu gewähren.

Tatbestand

Die im Jahre 1915 geborene Klägerin ist bei der beklagten Krankenkasse kranken- und bei der beigeladenen Pflegekasse (Beigeladene zu 1) pflegeversichert. Sie leidet an einem demenziellen Abbauprozess mit Nahrungsverweigerung, wird im Pflegeheim der Beigeladenen zu 2) vollstationär gepflegt und erhält von der Beigeladenen zu 1) Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung.

Zur Ermöglichung der künstlichen Ernährung wurde bei der Klägerin im Rahmen einer stationären Behandlung im Januar/Februar 2000 eine Magensonde unter Durchstoßung der Bauchdecke (PEG) angelegt. Im Juni 2000 beantragte die Klägerin eine ärztlich verordnete Ernährungspumpe als Hilfsmittel der Gesetzlichen Krankenversicherung, weil bei einem bloßen Schwerkraftsystem Erbrechen mit Gefahr einer Lungenentzündung eintrete. Die Beklagte lehnte den Antrag unter Hinweis auf eine Vorhaltepflicht des Heimes ab (Bescheid vom 6. Juli 2000 und Widerspruchsbescheid vom 3. Mai 2001).

Die - nach inzwischen erfolgter Selbstbeschaffung des Hilfsmittels (Typ Compact Standard) - auf Kostenerstattung in Höhe von 2.019,08 DM gerichtete Klage ist vom Sozialgericht (SG) unter Zulassung der Sprungrevision abgewiesen worden (Urteil vom 11. Oktober 2001). Das SG hat ausgeführt, eine Ernährungspumpe müsse vom jeweiligen Pflegeheim vorgehalten werden. Es handele sich um ein Hilfsmittel, das zur Ermöglichung bzw Erleichterung der Nahrungszufuhr bei in Pflegeheimen vorkommenden Funktionseinschränkungen typischer Art wie Verwirrtheitszuständen oder Lähmungen diene, nicht nur für einen einzelnen Versicherten verwendbar oder bestimmt und auch nicht zur Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses außerhalb des Pflegeheimes einsetzbar sei.

Mit ihrer (Sprung-)Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 33 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Das SG habe die Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 20. Februar 2000, die Hilfsmittel zur Mobilität beträfen, in unzulässiger Weise auf andere Hilfsmittel übertragen. Eine Ernährungspumpe sei kein Hilfsmittel, das typischerweise bei "Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art" zum Einsatz komme. Vielmehr werde sie vorwiegend bei Patienten mit funktionsbeeinträchtigtem Magen oder Darm, bei Diabetikern und sogar bei Kindern eingesetzt sowie ausschließlich von einem einzelnen Versicherten genutzt. Das Hilfsmittel sei notwendig, um eine weitere Verschlechterung des Allgemeinzustandes zu verhindern. Es sei damit eine Leistung zur Krankenbehandlung. Dass das Hilfsmittel auch die Pflege ermögliche und erleichtere, trete demgegenüber zurück. Nach § 31 Abs 2 SGB V iVm Ziff 17 Abs 1i der Arzneimittelrichtlinien (AMRL) sei die Sondennahrung selbst eine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung, der aus Gründen der Akzessorietät auch die Anwendungshilfe zugeordnet werden müsse. Vom Heimträger könne nur das Vorhalten von solchen Hilfsmitteln verlangt werden, die für typische Grundpflegehandlungen erforderlich seien. Auch die öffentliche Investitionsförderung könne nur derartige Hilfsmittel erfassen. Ein Hilfsmittelausschluss für die stationär gepflegten Versicherten im Unterschied zu ambulant gepflegten Personen würde einen Verstoß gegen den Gleichheitssatz des Grundgesetzes darstellen. Für eine entsprechende Einschränkung des § 33 SGB V fehle es auch an einer gesetzlichen Grundlage.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Gelsenkirchen vom 11. Oktober 2001 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 6. Juli 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 3. Mai 2001 zu verurteilen, ihr die Kosten für eine Ernährungspumpe in Höhe von 1.032,34 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.

Entscheidungsgründe

Die Revision ist zulässig, insbesondere sind die Voraussetzungen der Sprungrevision gegeben. Das SG hat die Sprungrevision im Urteil zugelassen (§ 161 Abs 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz <SGG>). Die Klägerin hat dem erkennenden Senat eine von ihrem Anwalt beglaubigte Ablichtung einer gerichtlich beglaubigten Abschrift der erstinstanzlichen Niederschrift, die die Zulassung der Sprungrevision und die Zustimmung der Beklagten zur Einlegung der Sprungrevision enthält, vorgelegt. Damit ist die Schriftform gewahrt. Dass dafür auch eine unbeglaubigte Fotokopie der Zustimmungserklärung des Gegners genügt, hat der Senat bereits entschieden (BSGE 20, 154, 155 = SozR Nr 17 zu § 161 SGG). Hier liegt im Unterschied dazu eine beglaubigte Fotokopie vor, allerdings nicht von der Urschrift des Protokolls, das die Zustimmungserklärung enthält, sondern wiederum nur von einer mit dem Gerichtssiegel beglaubigten Abschrift des Protokolls, die aber im Rechtsverkehr die Urschrift ersetzt (Thomas/Putzo, ZPO, 23. Aufl 2001, § 170 RdNr 1). Eine beglaubigte Abschrift des Sitzungsprotokolls wurde in der Rechtsprechung des BSG bereits für ausreichend gehalten (BSGE GrS 12, 230 = SozR Nr 14 zu § 161 SGG). Dem Bedürfnis nach Rechtssicherheit, dem das Schriftformerfordernis dienen soll, wird aber auch mit der über den Rechtsanwalt laufenden Beglaubigungskette ausreichend Rechnung getragen.

Auch gegen die Zulässigkeit des im Revisionsverfahren gestellten Antrags bestehen keine Bedenken. Im Verwaltungsverfahren hatte die Klägerin die Ernährungspumpe zunächst als Sachleistung beantragt. Nach den Feststellungen des SG hat sich die Klägerin die Ernährungspumpe noch während des Widerspruchsverfahrens selbst beschafft. Im Klageverfahren hat die Klägerin ihren ursprünglichen Antrag von "Neubescheidung" zunächst auf Freistellung von den Kosten (vgl dazu BSGE 88, 204, 205 = SozR 3-2500 § 33 Nr 41 und BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 37) und zuletzt auf Kostenerstattung umgestellt; darin lagen sachdienliche Klageänderungen, die im Revisionsverfahren nur noch präzisiert worden sind. Der Kostenerstattungsantrag war bereits mit Hilfe des im Widerspruchsverfahrens eingereichten Kostenvorschlags bestimmbar, ist im Revisionsverfahren dann zunächst auf DM beziffert und in der mündlichen Verhandlung auf Euro umgestellt worden.

Die Revision ist auch begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung der Anschaffungskosten der Ernährungspumpe in Höhe von 1.032,34 Euro (2.019,08 DM). Nach § 13 Abs 1 SGB V idF des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl I, 2266) darf die Krankenkasse anstelle einer Sachleistung Kosten erstatten, soweit das SGB V das vorsieht; nach Abs 3 sind einem Versicherten Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Krankenkasse eine Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Dasselbe folgt seit dem 1. Juli 2001 auch aus der allgemeinen Regelung des § 15 Abs 1 Satz 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX), der eine Kostenerstattungspflicht unter diesen Voraussetzungen für alle Rehabilitationsträger vorsieht, wozu auch die Krankenkassen zählen (§ 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX). § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V verweist für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nunmehr auf § 15 SGB IX, und zwar auch hinsichtlich der erleichterten Voraussetzungen.

Hier hatte die Beklagte vor der Selbstbeschaffung die Leistung abgelehnt, ferner eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht. Die Feststellungen des SG reichen für die rechtliche Schlussfolgerung aus, dass die Ernährungspumpe für die Klägerin notwendig und ihre Beschaffung unaufschiebbar war, weil sie auf natürlichem Wege keine Nahrung mehr zu sich nehmen konnte und ein weniger aufwändiges Gerät auf reiner Schwerkraftbasis die erforderliche Genauigkeit bei der Dosierung nicht gewährleistet hätte. Einwendungen werden von der Beklagten insoweit auch nicht mehr erhoben.

Die Beklagte hat die somit notwendige (Sach-)Leistung der Ernährungspumpe als Hilfsmittel der Gesetzlichen Krankenversicherung zu Unrecht verweigert. Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V idF des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I, 2477; vgl jetzt auch die §§ 31 Abs 1, 26 Abs 2 Nr 6 SGB IX) haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre Krankenkasse auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V durch Rechtsverordnung ausgeschlossen sind. Hier geht es um ein "anderes Hilfsmittel", das erforderlich ist, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, die mit dem operativen ärztlichen Eingriff - dem Anbringen von Magensonde und -fistel zum Passieren der Bauchwand (PEG = perkutane endoskopische Gastrostomie, vgl Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Aufl 2002, Stichwörter "Fistel 2.", "Gastrostomie" und "PEG") - begann und mit der Sondenernährung fortgesetzt wurde. Das die natürlichen Funktionen der Organe zur Nahrungsaufnahme ersetzende Hilfsmittel ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und nicht durch Rechtsverordnung ausgeschlossen; im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 128 SGB V (abgedruckt in: Hilfsmittelkatalog, herausgegeben von den Spitzenverbänden der Krankenkassen, Stand Juli 2001, Bd II, Abschnitt 3, Applikationshilfen, Untergruppe Ernährungspumpen) ist es vielmehr ausdrücklich aufgeführt.

Die Beklagte verweigert die Kostenerstattung - wie zuvor die Sachleistung - auch nicht wegen Verneinung von Tatbestandsmerkmalen des § 33 SGB V, sondern allein unter Hinweis auf eine nach ihrer Auffassung hinsichtlich Ernährungspumpen bestehende (vorrangige) Vorhaltepflicht des Heimträgers (Beigeladener zu 2) sowie auf die dazu ergangene Rechtsprechung des Senats. In mehreren Urteilen vom 10. Februar 2000 (vgl vor allem BSGE 85, 287 = SozR 3-2500 § 33 Nr 37) hat der Senat bei Rollstühlen die Pflicht der Krankenkassen zur Hilfsmittelgewährung nach § 33 Abs 1 SGB V einerseits von der Pflicht der Heimträger zur Vorhaltung von Inventar und Pflegehilfsmitteln nach den §§ 71, 72 SGB XI andererseits abgegrenzt. Er hat dabei zunächst festgestellt, dass die Leistungspflicht der Krankenkasse - entgegen dem früheren Recht - grundsätzlich nicht davon abhängt, ob der Versicherte zu Hause oder in einer Pflegeeinrichtung wohnt. Bei einer weiten Auslegung des Hilfsmittelbegriffs - wie bislang im ambulanten Bereich - würde dies allerdings dazu führen, dass auch typisches Inventar von Pflegeeinrichtungen als Hilfsmittel der Gesetzlichen Krankenversicherung einzuordnen und - entgegen der Absicht des Gesetzgebers - von dieser zu finanzieren wäre. Als Beispiel seien Pflegebetten und reine Transportmittel wie einfache Schieberollstühle erwähnt. Auch diese Gegenstände gleichen mittelbar noch Behinderungen aus, nämlich die fehlende Fähigkeit des Betroffenen, sich im Bett selbstständig zu bewegen und das Bett zu verlassen. Dass damit gleichzeitig auch die Pflege erleichtert wird, hat nach der ständigen Rechtsprechung des BSG einer Einordnung als Hilfsmittel der Krankenversicherung bislang nicht entgegengestanden (vgl BSG SozR 2200 § 182 b Nr 9; BSGE 51, 268, 271 f = SozR 2200 § 182b Nr 20; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 7 und 13). Es ist bei Gelegenheit zu prüfen, ob diese Rechtsprechung im ambulanten Bereich nach In-Kraft-Treten des SGB XI in vollem Umfang aufrechterhalten werden kann oder einer Differenzierung bedarf.

Bei einer Pflege in einer stationären Pflegeeinrichtung kann die Leistungspflicht der Krankenversicherung jedenfalls nicht so weit gehen. Der erkennende Senat hat in den genannten Urteilen vom 10. Februar 2000 (aaO) eine erste Abgrenzung wie folgt umrissen: "Die Pflicht der gesetzlichen KV zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt. Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 Abs 1, 2 und § 43a SGB XI). Nach § 11 Abs 1 SGB XI hat die Pflege in einem Pflegeheim (§ 71 Abs 2 SGB XI) nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erfolgen ... Die Heime müssen daher das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten. Einen geeigneten Anhaltspunkt für die von den Heimen vorzuhaltenden Hilfsmittel bietet - ohne dass hier eine abschließende Beurteilung jedes einzelnen Hilfsmittels vorzunehmen ist - zB die "Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der KKn/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln" vom 26.5.1997, solange Rechts-VOen über die Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln fehlen ... Hierzu zählen zB alle Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art (zB bei Altersdemenz, Morbus Alzheimer, Folgen eines Schlaganfalls, Multipler Sklerose und Querschnittslähmungen) benötigt werden. Die gesetzliche KV hat darüber hinaus nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der "Sphäre" der vollstationären Pflege zuzurechnen sind. Das sind im wesentlichen (1) individuell angepasste Hilfsmittel, die ihrer Natur nach nur für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar sind (zB Brillen, Hörgeräte, Prothesen); (2) Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses ... außerhalb des Pflegeheims dienen ..."

Diese Ausführungen, die der Senat im Zusammenhang mit der Verpflichtung der Krankenkassen zur Rollstuhlversorgung gemacht hat, sind zum Teil missverstanden worden und bei dieser Gelegenheit zu präzisieren. Insbesondere der Ausdruck "Heimsphäre" ist nicht rein räumlich dahin zu verstehen, dass damit alle Hilfsmittel aus der Leistungspflicht der Krankenkasse herausfielen, die nur innerhalb des Heimes verwendet werden. Das ergibt sich schon daraus, dass der Senat ausdrücklich individuell angepasste Hilfsmittel ausgenommen hat, und zwar unabhängig davon, wo sie benutzt werden. Der Ausdruck "Heimsphäre" soll vielmehr nur bildhaft beschreiben, was zur Vorhaltepflicht der Pflegeeinrichtung gehört, die wiederum entscheidend vom jeweiligen Versorgungsauftrag und nach In-Kraft-Treten des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes (PQsG) vom 9. September 2001 (BGBl I, 2320) von der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung (§ 80a SGB XI) abhängt. Sie lässt sich daher nicht allgemein für Pflegeheime jeder Art beschreiben, sondern wird zB für Pflegeheime mit Pflegebedürftigen überwiegend der Pflegestufe I anders aussehen als bei Pflegeheimen mit beatmungsbedürftigen Schwerstpflegebedürftigen oder Apallikern.

Soweit der Versorgungsvertrag, den die Pflegekassen mit dem Heimträger abschließen, nichts Ausdrückliches zur Heimausstattung vorschreibt, ist lediglich die zur Durchführung von üblichen Maßnahmen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erforderliche Ausstattung vorzuhalten, weil sich dies aus dem Wesen jeder Pflegeeinrichtung ohne weiteres ergibt. Was im Einzelnen dazu gehört und wie die Abgrenzung zu den von den Krankenkassen zu leistenden Hilfsmitteln in diesen Bereichen vorzunehmen ist, ist hier nicht zu entscheiden und kann auch nur jeweils für konkrete Gegenstände entschieden werden. Es spricht einiges dafür, auch solche Gegenstände der Heimausstattung zuzurechnen, bei denen zwar noch ein gewisser Behinderungsausgleich zu erkennen ist, ganz überwiegend aber die Pflege im Vordergrund steht, weil eine Selbstbestimmung und Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (vgl § 1 Satz 1 SGB IX) nicht mehr möglich ist, eine Rehabilitation damit nicht mehr stattfindet. Soweit der Senat in seinen Urteilen vom 10. Februar 2000 (aaO) ausgeführt hat, jeder Behinderte, der auf einen Rollstuhl angewiesen ist, das Heim aber nicht mehr verlässt, sei vom Heimträger damit auszustatten, ist dies in der Weise einzuschränken, dass davon Menschen ausgenommen sind, die ihre Wege und Aufenthaltsorte zumindest innerhalb des Heimes noch selbst bestimmen.

Für Hilfsmittel, die der Durchführung von Behandlungspflege dienen, kann eine Vorhaltepflicht des Heimträgers nicht bejaht werden, sofern der jeweilige Versorgungsvertrag bzw die Leistungs- und Qualitätsvereinbarung nichts anderes besagen. Die Verpflichtung des Heimträgers zur Bereitstellung der erforderlichen Hilfsmittel ergibt sich hier insbesondere nicht daraus, dass die Pflegeeinrichtung kraft Gesetzes auch die Behandlungspflege selbst erbringen muss. Die Gewährleistung von Behandlungspflege ist stets Aufgabe der Krankenversicherung gewesen; sie ist nur bei stationärer Pflege vorübergehend und voraussichtlich letztmalig verlängert bis zum 31. Dezember 2004 (§§ 43 Abs 2, 3 und 5, 43b SGB XI idF des Pflegeleistungsergänzungsgesetzes vom 14. Dezember 2001, BGBl I, 3728) den Pflegekassen zugeordnet worden. Aus dieser Ausnahmeregelung lässt sich für die Zuständigkeit zur Beschaffung der erforderlichen Hilfsmittel nichts herleiten; ein faktisch zwingender Zusammenhang besteht ebenfalls nicht.

Eine Vorhaltepflicht des Heimträgers für Ernährungspumpen besteht auch nicht deshalb, weil die Notwendigkeit einer künstlichen Ernährung in Pflegeheimen nicht selten eintritt, sie vielmehr häufig Folge von Altersdemenz im Spätstadium, Lähmungen durch Schlaganfälle oder Nervenleiden ist, also Erkrankungen, wie sie in normalen Pflegeheimen eher die Regel sind. Gleichwohl stellt der Einsatz einer Ernährungspumpe keine routinemäßige Pflegemaßnahme dar, deren Erforderlichkeit aufgrund von Erfahrungswerten vom Heimträger vorausgeschätzt werden und Grundlage für die wirtschaftliche Vorhaltung einer oder mehrerer Ernährungspumpen sein könnte. Vielmehr handelt es sich jeweils um ärztlich angeordnete und überwachte Maßnahmen, die regelmäßig mit einem körperlichen Eingriff verbunden und deren Ziel die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen sind. Auch wenn sie Maßnahmen der Grundpflege ersetzen (Hilfe bei der Nahrungsaufnahme) und möglicherweise die Pflege erleichtern, weil der Personalaufwand in zeitlicher Hinsicht verringert wird, handelt es sich nicht um Maßnahmen der Grundpflege, sondern einer fachlich qualifizierten Behandlungspflege. Die Ernährungspumpe ist damit Hilfsmittel im Sinne von § 33 SGB V, weil sie vorrangig der Sicherstellung der ärztlichen Behandlung dient und die Erleichterung der Pflege demgegenüber zurücktritt.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

 

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 24.9.2002, B 3 KR 15/02 R

Krankenversicherung - Hilfsmittel - stationäre Pflege - Pflegeheim - Investitionsgut - Dekubitusmatratze - ärztliche Verordnung - Behandlung - Prophylaxe

Leitsätze

Pflegebedürftige Krankenversicherte sind auch bei Unterbringung in einem Pflegeheim von der Krankenkasse mit einer behinderungsgerechten Dekubitusmatratze auszustatten, wenn diese nach ärztlicher Verordnung zur Behandlung eines akuten oder zur Vermeidung eines unmittelbar drohenden Druckgeschwürs erforderlich ist.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Freistellung von den Kosten für eine Dekubitus-Matratze.

Der Kläger ist der Sohn und Rechtsnachfolger der bei der Beklagten krankenversichert gewesenen Elisabeth S Die Versicherte ist Anfang des Jahres 2001 verstorben. Sie erhielt von der Pflegekasse der AOK Niedersachsen seit August 1999 Leistungen bei stationärer Pflege, die im Pflegeheim " L" vollstationär durchgeführt wurde. Träger des Pflegeheims ist die beigeladene P GmbH. Die die Versicherte behandelnde Ärztin stellte die Diagnose "Dekubitus" und verordnete der Versicherten am 14. März 2000 eine elektrische Dekubitus-Matratze. Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme ab, weil eine Leistungspflicht der Krankenkasse (KK) nur bestehe, wenn der Dekubitus bereits bei der Aufnahme in ein Heim vorhanden sei. Das sei bei der Versicherten nicht der Fall gewesen (Bescheid vom 26. April 2000). Der Widerspruch der Versicherten blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 3. Juli 2000). Die erforderliche Wechseldruckmatratze hat sie selbst käuflich erworben; den Kaufpreis von 2.202,49 DM hat das Sanitätshaus einstweilen gestundet.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 26. April 2001); das Landessozialgericht (LSG) die Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 24. April 2002). Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Wechseldruckmatratze sei grundsätzlich ein geeignetes Mittel, um die durch Krankheit oder Behinderung fehlende natürliche Fähigkeit auszugleichen, durch Wechseln der Körperlage Druckgeschwüre zu verhindern. Der Anspruch gegen die Beklagte aus § 33 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sei jedoch ausgeschlossen, weil der Träger des Pflegeheims bei vollstationärer Pflege alle Hilfsmittel bereitzustellen habe, die zur sachgerechten Durchführung der in zugelassenen Pflegeheimen gewöhnlich anfallenden Pflegeleistungen erforderlich seien.

Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 33 SGB V. Entgegen der Auffassung des LSG scheitere die Leistungspflicht der Beklagten nicht daran, dass das Pflegeheim vorrangig leistungspflichtig sei. Ein Leistungsausschluss der KK könne allenfalls dann bestehen, wenn sich aus vertraglichen Vereinbarungen des Heimträgers mit der Pflegekasse eine Vorhaltepflicht des Heimträgers für Dekubitus-Matratzen herleiten lasse. Eine entsprechende Verpflichtung sei der Träger des Heims, in dem die verstorbene Versicherte gepflegt worden sei, jedoch nicht eingegangen. Das Pflegeheim habe deshalb auch keine Wechseldruckmatratzen bereitgehalten. Eine Leistungspflicht des Pflegeheims könne in Bezug auf die hier benötigte Wechseldruckmatratze auch nicht aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) abgeleitet werden, wonach das Pflegeheim das für die Durchführung der Pflege üblicherweise erforderliche Inventar bereithalten müsse. Dies könne sich nur auf die typischen Maßnahmen der Grundpflege beziehen, nicht aber auf Hilfsmittel für Maßnahmen der medizinischen Behandlungspflege. Soweit auch die Behandlungspflege in die Leistungspflicht der Pflegeversicherung falle, würden nur die Aufwendungen für die erforderlichen Dienstleistungen erfasst, nicht aber die Kosten der zur Durchführung der Behandlungspflege erforderlichen Hilfsmittel. Andernfalls wäre eine ausdrückliche gesetzliche Regelung erforderlich gewesen, wie sie etwa in § 2 Abs 1 Satz 1 Bundespflegesatzverordnung existiere.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 24. April 2002 sowie das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 26. April 2001 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 26. April 2000 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 3. Juli 2000 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger von der Pflicht zur Zahlung von 1.129,69 EUR freizustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 24. April 2002 zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die im Revisionsverfahren Beigeladene schließt sich dem Antrag des Klägers an.

Entscheidungsgründe

Die Revision des Klägers ist zulässig und begründet. Die beklagte KK hat den Kläger von den Kosten der Wechseldruckmatratze, mit der seine zwischenzeitlich verstorbene Mutter im Pflegeheim " L" versorgt worden ist, in Höhe von 1.129,69 EUR (2.209,49 DM: 1,95583) freizustellen.

Nach dem Tode der Versicherten ist der Kläger Rechtsinhaber des verfolgten Anspruchs geworden; eine vorrangige Sonderrechtsnachfolge kommt nicht in Betracht (§ 56 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Erstes Buch <SGB I>). Ansprüche auf Geldleistungen erlöschen schon dann nicht, wenn im Zeitpunkt des Todes des Berechtigten ein Verwaltungsverfahren (§ 59 Satz 2 SGB I), und damit erst recht nicht, wenn bereits ein Gerichtsverfahren anhängig ist.

Zwar macht der Kläger hier nicht unmittelbar einen Geldleistungsanspruch, sondern einen Befreiungsanspruch geltend, der in der Weise zu erfüllen ist, dass die Beklagte die noch offene Forderung des Lieferanten unmittelbar (als Dritte iS von § 267 Bürgerliches Gesetzbuch <BGB>) bezahlt. Der Anspruch steht aber den im SGB vorgesehenen Geldleistungsansprüchen (vgl §§ 11, 47 SGB I) so nahe, dass er hinsichtlich der Vererblichkeit eine Gleichbehandlung rechtfertigt (vgl hierzu im Einzelnen: Urteil des Senats vom 6. Juni 2002, B 3 KR 67/01 R, zur Veröffentlichung vorgesehen).

Nach § 13 Abs 3 SGB V idF des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I, S 2266) hat die KK an Stelle einer Sachleistung Kosten zu erstatten, soweit sie eine Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Dasselbe folgt seit dem 1. Juli 2001 auch aus der allgemeinen Regelung des § 15 Abs 1 Satz 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX), der eine Kostenerstattungspflicht unter diesen Voraussetzungen für alle Rehabilitationsträger vorsieht, wozu auch die KK zählen (§ 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX). § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V verweist für selbst beschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nunmehr auf § 15 SGB IX. Hat ein Versicherter, wie hier, die Forderung des Hilfsmittelerbringers noch nicht erfüllt, kann er die Bezahlung seiner Schuld durch die KK verlangen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 37, S 212).

Die Beklagte hatte hier vor der Selbstbeschaffung die Leistung abgelehnt und zugleich eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht. Nach den Feststellungen der Vorinstanzen war die Lagerung der Versicherten auf einer Wechseldruckmatratze nach ärztlicher Einschätzung erforderlich, weil sie an einem akuten Dekubitus (Durchliege- bzw Druckgeschwür) Stufe II litt. Die Beklagte ist der Verordnung der Wechseldruckmatratze durch die behandelnde Ärztin nicht wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit entgegen getreten; sie hat zudem auch die konkrete Ausführung nicht als unwirtschaftlich angesehen. Sie begründet ihre Leistungsverweigerung vielmehr allein damit, dass trotz bestehender medizinischer Notwendigkeit die Leistungspflicht der KK entfalle, weil es sich um ein Hilfsmittel handele, das von dem Pflegeheim vorzuhalten sei, um seiner Verpflichtung nachkommen zu können, eine dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende Pflege zu erbringen. Diese Rechtsauffassung der Beklagten widerspricht § 33 SGB V; sie findet auch im Regelungskonzept der sozialen Pflegeversicherung und bei der Abgrenzung der Pflege- von der gesetzlichen Krankenversicherung keine Grundlage.

Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V (idF des Gesundheitsreformgesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl I, S 2477; vgl jetzt auch die §§ 31 Abs 1, 26 Abs 2 Nr 6 SGB IX) haben Versicherte einen Anspruch gegen ihre KK auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V durch Rechtsverordnung ausgeschlossen sind. Hier geht es um ein "anderes Hilfsmittel", das zum einen erforderlich ist, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, und zum anderen auch dem Ausgleich einer Behinderung dient, die hier in der ausgefallenen Fähigkeit des Körperlagewechsels besteht; hiervon ist auch das LSG im angefochtenen Urteil zutreffend ausgegangen. Eine Wechseldruckmatratze ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens und nicht durch Rechtsverordnung ausgeschlossen; im Hilfsmittelverzeichnis der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 128 SGB V sind Wechseldruckmatratzen in Produktgruppe 11 als Liegehilfen zur Be- und Nachbehandlung ausdrücklich aufgeführt.

Der Anspruch des Klägers auf Freistellung von der Verbindlichkeit gegenüber dem Hilfsmittelerbringer ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil die verstorbene Versicherte in einem Pflegeheim mit der Wechseldruckmatratze versorgt werden musste. Der Senat hat in den Urteilen zur Versorgung von Pflegebedürftigen in stationären Einrichtungen mit Rollstühlen (Urteile vom 10. Februar 2000, vgl vor allem BSGE 85, 287 = SozR 3-2500 § 33 Nr 37) und mit Ernährungspumpen (Urteile vom 6. Juni 2002, B 3 KR 67/01 R ua, zur Veröffentlichung vorgesehen) bereits deutlich gemacht, dass die Pflicht der KK zur Leistung von Hilfsmitteln, die der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung oder dem Behinderungsausgleich dienen - entgegen dem früheren Recht - grundsätzlich nicht schon deshalb ausgeschlossen ist, weil sich der Versicherte dauerhaft in einer Pflegeeinrichtung aufhält. Die Leistungspflicht der KK umfasst allerdings nicht alle Gegenstände, die - neben anderen Zwecken - auch dem Ausgleich einer Behinderung dienen. Andernfalls müsste auch typisches Inventar von Pflegeeinrichtungen als von der KK zu leistendes Hilfsmittel angesehen werden. Besteht der Verwendungszweck eines Gegenstands ganz überwiegend darin, die Durchführung der Pflege zu ermöglichen oder zu erleichtern, so begründet allein die Tatsache, dass er auch zum Behinderungsausgleich eingesetzt wird, noch nicht die Leistungspflicht der KK. Als Beispiele für diese Kategorie von Gegenständen wurden bereits im Urteil vom 6. Juni 2002 (B 3 KR 67/01 R) genannt: der einfache Schieberollstuhl, der primär Transportfunktionen innerhalb des Heimes erfüllt, sowie das Pflegebett. Der Senat hat im selben Urteil bereits klargestellt, dass Hilfsmittel, die zur Durchführung von Behandlungspflege erforderlich sind, grundsätzlich in die Leistungspflicht der KK fallen und nicht vom Pflegeheim vorzuhalten sind. Die Verpflichtung der Pflegekassen, für einen vorübergehenden Zeitraum Maßnahmen der Behandlungspflege in stationären Einrichtungen im Rahmen des Pflegesatzes für allgemeine Pflegeleistungen mit zu finanzieren, berührt die sich aus § 33 SGB V ergebende Pflicht zur Beschaffung der erforderlichen Hilfsmittel nicht.

Dekubitus-Matratzen können allerdings nicht generell einer der genannten Kategorien zugeordnet werden. Denn sie dienen bei unterschiedlicher Konstruktion und Beschaffenheit zum einen der Behandlung akuter Druckgeschwüre und damit der Behandlungspflege und zum anderen nur zur Vermeidung derartiger Gesundheitsstörungen. Ob die Dekubitusvorsorge ebenfalls der Behandlungspflege zuzuordnen oder eine reine Pflegemaßnahme ist, ist im Schrifttum umstritten (vgl Igl/Welti, VSSR 1995, 117, 140, mwN).

Soweit Dekubitus-Matratzen unter pflegerischen Gesichtspunkten allein zur Prophylaxe eingesetzt werden, steht der Aspekt der Pflege ganz im Vordergrund, obgleich sie auch in diesem Zusammenhang in bestimmtem Umfang dem Behinderungsausgleich dienen, eben weil sie eine krankheits- oder behinderungsbedingt eingeschränkte Fähigkeit zum Körperlagewechsel kompensieren sollen. Die Leistungspflicht der KK kann in derartigen Fällen nicht durch den mit Einführung des SGB IX neu in den § 33 Abs 1 SGB V aufgenommenen weiteren Zweck der Hilfsmittelversorgung begründet werden, "einer drohenden Behinderung vorzubeugen". Allgemein bestand eine Leistungspflicht der Krankenversicherung zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit auch schon vor Einführung des SGB IX nach § 11 Abs 2 Satz 1 SGB V. Diese Regelungen bedürfen im Hinblick auf die Gesamtkonzeption von Kranken- und Pflegeversicherung einer teleologischen Reduktion in dem Sinne, dass die Behinderung nicht nur allgemein, sondern konkret und unmittelbar drohen muss. Denn jede nach pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen durchgeführte Pflege muss sachnotwendig darauf ausgerichtet sein, weitere Behinderungen, eine Erhöhung des pflegerischen Hilfebedarfs oder eine Zunahme von Beschwerden auf Grund des die Pflegebedürftigkeit begründenden Gesamtzustands zu vermeiden. Von daher müsste bei weiter Auslegung nicht nur ein Großteil der die Pflege erleichternden Hilfsmittel, sondern auch der Teil des Aufwands für pflegerische Dienstleistungen, der den genannten Zwecken dient, der Krankenversicherung zugeordnet werden. Eine derart weit gehende Leistungspflicht der Krankenversicherung hat der Gesetzgeber nach der Feststellung von Pflegebedürftigkeit erkennbar nicht beabsichtigt. Von diesem Zeitpunkt an fallen alle Maßnahmen, die der Grundpflege zuzuordnen sind, in die Zuständigkeit der Pflegeversicherung, auch soweit sie vorbeugenden Charakter haben. Dies wird für den Bereich der ambulanten Pflege etwa durch § 37 Abs 2 Satz 4 SGB V klargestellt, der Grundpflege als Leistung der KK nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit ausschließt. Dass für die stationäre Pflege eine hiervon abweichende Abgrenzung beabsichtigt war, ist nicht erkennbar.

Wird die Dekubitus-Matratze allerdings im Zuge eines ärztlichen Behandlungskonzepts zur Behandlung von oder zur Nachsorge nach akuten Dekubitalgeschwüren eingesetzt, so steht der Aspekt der Behandlungspflege im Vordergrund und begründet deshalb die Leistungspflicht der KK. In diesen Fällen kann die KK dem Anspruch des Versicherten auch nicht entgegen halten, der Dekubitus sei durch einen Pflegefehler in der Einrichtung entstanden. Sie kann die durch Fehlbehandlung verursachten Mehraufwendungen, wie bei einer Falschbehandlung im Krankenhaus oder durch andere Leistungserbringer, nur im Wege des Regresses gegen den Verursacher geltend machen (vgl § 116 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch <SGB X>). Außerdem muss beim Auftreten eines Druckgeschwürs nicht notwendigerweise ein Pflegedefizit zu Grunde liegen. Der Entstehung eines Druckgeschwürs kann nach medizinisch-pflegewissenschaftlichen Erkenntnissen zwar in der Regel durch bewegungsfördernde Maßnahmen entgegen gewirkt werden; dieses Ziel ist aber nicht bei allen Pflegebedürftigen erreichbar. Einschränkungen bestehen vor allem bei Personen, deren gesundheitliche Situation eine konsequente Anwendung der erforderlichen prophylaktischen Maßnahmen nicht zulässt (Schiemann/Moers, Nationaler Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, in: Igl/Schiemann ua, Qualität in der Pflege, Stuttgart, New York 2002, S 205, 206, 219; Seel, Die Pflege des Menschen, 3. Aufl., Hagen 1998, S 344 ff). Die Leistungspflicht der KK entsteht in solchen Fällen nicht erst dann, wenn es um die Behandlung eines akuten Druckgeschwürs geht, sondern stets, wenn nach ärztlicher Einschätzung die Entstehung eines Dekubitusses ohne den Einsatz einer speziellen Dekubitus-Matratze unmittelbar droht. Für die erforderliche Prognose stehen standardisierte Parameter zur Verfügung (zB die so genannte Norton- und die Seilerskala, vgl Seel, aaO, S 346), die eine verlässliche Beurteilung der Frage zulassen, in welchen Fällen insbesondere der Einsatz einer so genannten Wechseldruckmatratze zur Vermeidung eines krankhaften Zustandes erforderlich ist. Im Rahmen der Dekubitusprophylaxe und -behandlung werden mehrere Schweregrade pathologischer Hautveränderungen unterschieden, mit denen auf Seiten der einzusetzenden Hilfsmittel unterschiedliche Arten von Dekubitus-Matratzen korrespondieren. Zur Vorhaltepflicht eines Pflegeheims gehören von allen Systemen nur diejenigen, die allgemein der Prophylaxe dienen und lediglich eine druckreduzierende Weichlagerung ermöglichen (Stufe 0). Ist aus medizinischer oder pflegewissenschaftlicher Sicht dagegen wie im vorliegenden Fall ein so genanntes Wechseldrucksystem (Stufen 1 bis 4) erforderlich, so handelt es sich um ein Hilfsmittel, das der Krankenbehandlung dient und deshalb dem Versicherten von der KK zur Verfügung zu stellen ist. Die unberechtigte Leistungsverweigerung der Beklagten verpflichtet sie deshalb zur Kostenfreistellung des Klägers.

Die Kostenentscheidung folgt, soweit es um die Erstattung der außergerichtlichen Kosten des Klägers geht, aus § 193 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), im Übrigen aus § 193 Abs 4 SGG iVm § 184 Abs 1 SGG (idF des 6. SGG-ÄndG vom 17. August 2001, BGBl I S 2144). Danach kommt ein Kostenerstattungsanspruch der Beigeladenen nicht in Betracht, obwohl sie als Beigeladene nicht zu den Gebührenschuldnern iS von § 184 Abs 1 SGG gehört. § 193 Abs 4 SGG ist dahingehend auszulegen, dass sich die Erstattungsberechtigung hinsichtlich der außergerichtlichen Kosten auf die in § 183 SGG genannten natürlichen Personen beschränkt (vgl dazu auch Beschluss des Senats vom 8. Juli 2002 - B 3 P 3/02 R -, zur Veröffentlichung vorgesehen).

Eckpunkte Reform Pflegeversicherung

Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt hat in Berlin folgende Eckpunkte für die Reform der Pflegeversicherung vorgestellt:

Bei kinderlosen Beitragszahlern wird ein einkommensabhängig gestaffelter Beitragszuschlag (geplante Staffelung: 1,50 Euro, 2,50 Euro und 3,50 Euro pro Monat) erhoben.

Die Sachleistungsbeträge für die Häusliche und die stationäre Pflege werden angeglichen.

Bei Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (z.B. Demenzkranke) wird bei der Begutachtung der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu den Pflegestufen zu dem im Bereich der Grundpflege festgestellten zeitlichen Hilfebedarf ein pauschaler Zeitzuschlag von 30 Minuten täglich hinzuaddiert.

Im Rahmen der professionellen Pflege sind personenbezogene Budgets zu erproben.

Es werden Regelungen getroffen für eine bessere Vernetzung/Verzahnung der Leistungen der Krankenversicherung und der Pflegeversicherung.

Die Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen soll ab 2007 von der GKV getragen werden.

(Quelle: CAREkonkret Woche 44/2003)

 

Die Zeitkorridore 

Zur Ermittlung der Pflegezeit richtet sich der Gutachter an die vorgegebenen Anhaltswerte wenn:

es sich um ein vollständige Übernahme der Tätigkeit handelt

es keine pflegeerschwerenden oder pflegeerleichternden Faktoren gibt

In allen anderen Fällen ist der tatsächliche Pflegeaufwand zu berechnen und zu begründen.

Bei einer teilweisen Übernahme (TÜ), Unterstützung (U)  und/oder bei pflegeerleichternden Faktoren muss der Pflegebedarf unterhalb des Zeitkorridors liegen, bei vollständiger Übernahme (VÜ) kann der Pflegebedarf nur überhab der Zeitkorridore liegen, wenn es durch erschwerende Faktoren begründet wird, unterhalb des Zeitrichtwertes bei VÜ muss mit pflegeerleichternden Faktoren begründet werden.. Beaufsichtigung (B) und Anleitung (A) sind individuell zu berechnen. Im Rahmen der aktivierenden Pflege kann U, A, und B oberhalb der Richtwerte liegen, dieses muss auch im Einzelfall begründet werden.

Für die Verrichtungen Gehen, Treppensteigen und Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung soll sich der Gutachter vom tatsächlichen Zeitumfang überzeugen. Dieser Hilfebedarf kann aber nur berücksichtigt werden, wenn er pflegebegründend notwendig ist. Z.B. Gehen zur Toilette kann anerkannt werden, Spaziergänge nicht. Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung ist nur zu berücksichtigen, wenn mindestens einmal in der Woche, voraussichtlich länger als 6 Monate,  Therapeuten-/ oder Arztbesuche anfallen. Der Weg z.B. zur Arbeitsstätte oder Tagespflegeeinrichtung kann nicht berücksichtigt werden.

Die Häufigkeit der Verrichtungen sind abhängig von den persönlichen Bedürfnissen und / oder Erfordernissen des Pflegebedürftigen.

die Zeitkorridore im Einzelnen:

Körperpflege 

 

Ganzkörperwäsche

20-25 Min

Teilwäsche Oberkörper

8-10 Min

Teilwäsche Unterkörper

12-15 Min

Teilwäsche Hände/Gesicht

1-2 Min

Duschen

15-20 Min

Baden

20-25 Min

Zahnpflege

5 Min

Kämmen

1-3 Min

Rasieren

5-10 Min

 

 

Darm-/ und Blasenentleerung

 

Wasserlassen

2-3 Min

Stuhlgang

3-6 Min

Richten der Bekleidung

2 Min

Wechseln von Windeln nach Wasserlassen

4-6 Min

Wechseln von Windeln nach Stuhlgang

7-10 Min

Wechseln kleiner Vorlagen

1-2 Min

Wechseln/Entleeren des Urinbeutels

2-3 Min

Wechseln/Entleeren des Stomabeutels

3-4 Min

 

 

Ernährung

 

Mundgerechte Zubereitung der Nahrung

2-3 Min

Aufnahme der Nahrung

15-20 Min

Mobilität

 

einfache Hilfe zum Aufstehen/zu Bett Gehen

1-2 Min

Umlagern

2-3 Min

An-/ und Auskleiden

 

Ankleiden Gesamt (GK)

8-10 Min

Ankleiden Ober/Unterkörper (TK)

5-6 Min

Entkleiden Gesamt (GE)

4-6 Min

Entkleiden Ober/Unterkörper (TE)

2-3 Min

Gehen

individuell

Stehen (Transfer)

1 Min

Treppensteigen

individuell

Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung

individuell

Erläuterung zur Körperpflege: Haare Waschen und Finger/ Fußnagelschneiden sind gem. der Begutachtungsrichtlinien keine gewöhnlich wiederkehrenden Verrichtungen im Sinne des SGB XI (obwohl das Bundessozialgericht ganz eindeutig die Haarpflege der Grundpflege zugeordnet hat). Erschwerende Faktoren ist zum Beispiel ein Körpergewicht über 80 Kg, Bewegungsunfähigkeit, Abwehrverhalten bei der Versorgung. Erleichternd ist zum Beispiel ein Gewicht unter 40 Kg. Bei den Ausscheidungen wird auch der Hilfebedarf zum Nachtsstuhl und Urinflaschenentsorgen, Ausscheidungen z.B. auf den Fußboden wegputzen usw. berücksichtigt..

Erläuterung zur Ernährung: Maximal werden 3 Hauptmahlzeiten pro Tag anerkannt. Mundgerechte Zubereitung ist das Kleinschneiden oder Passieren der Nahrung und Getränk bereitstellen. Kochen und Tisch decken ist der hauswirtschaftlichen Versorgung zugeordnet. Erschwerende Faktoren sind zum Beispiel Schluck-/ und Kaustörungen. Der Hilfebedarf zum Wechseln der Oberbekleidung nach „kleckern“ kann hier zusätzlich gewürdigt werden.

Erläuterung zur Mobilität: Pflegeerleichternd ist, wenn z.B. beim Be-/ und Entkleiden nur noch ein Nachthemd getragen wird. Lagerungen zur Dekubitusprophylaxe und nach Bobath sind zeitaufwändiger und damit pflegeerschwerend. Körpergewicht über 80 Kg ist erschwerend, unter 40 Kg ist erleichternd. Gehen, Stehen, Treppensteigen ist nur in Verbindung mit anderen Pflegeverrichtungen anerkennungswürdig, Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung kann nur bei z.B. Arztbesuchen oder Therapeutenbesuchen anerkannt werden, wenn diese für mindestens 6 Monate notwendig sind und mindestens einmal wöchentlich anfallen. Wenn der Einsatz einer weiteren Pflegeperson unvermeidbar ist, muss der Pflegeaufwand höher berechnet werden.

 

"... den sogenannten Arbeitsunfall".

Autorin: Karin Hummes-Flörke, Bremen, Fachanwältin für Arbeitsrecht, http://khf.arbeitsrecht.de

Die gesetzliche Definition des Arbeitsunfalls ist in § 8 des SGB VII enthalten. Das SGB VII (Siebtes Buch Sozialgesetzbuch) regelt die gesetzliche Unfallversicherung. Nach § 8 Abs. 1 sind Arbeitsunfälle Unfälle von Versicherten infolge einer den Versicherungsschutz nach den §§ 2, 3 oder 6 begründenden Tätigkeit (versicherte Tätigkeit).

Als Unfall wird ein zeitlich begrenztes, von außen auf den Körper einwirkendes Ereignis, das zu einem Gesundheitsschaden oder zum Tode führt, definiert. Der § 2 SGB VII enthält eine Auflistung der kraft Gesetz versicherten Personen. Hierzu gehören insbesondere die Beschäftigten und Lernenden während der beruflichen Aus- und Fortbildung in Betriebsstätten, Lehrwertstätten, Schulungskursen und ähnlichen Einrichtungen.

Gem. § 3 SGB VII kann durch Satzung die Versicherung erstreckt werden insbesondere auch auf den Unternehmer und die im Unternehmen mitarbeitenden Ehegatten oder Lebenspartner.

Freiwillig versichern können sich nach § 6 SGB VII auf schriftlichen Antrag Unternehmer und ihre im Unternehmen mitarbeitenden Ehegatten.

Nach § 8 Abs. 2 SGB VII wird als versicherte Tätigkeit und damit auch als Arbeitsunfall auch der Unfall angesehen, der beim Zurücklegen des mit der versicherten Tätigkeit zusammenhängenden unmittelbaren Weges nach und von dem Ort der Tätigkeit geschieht. Weiter als versicherte Tätigkeit angesehen wird das Zurücklegen des von einem unmittelbaren Weg nach und von dem Ort der Tätigkeit abweichenden Weges, um in gemeinsamem Haushalt lebende Kinder fremder Obhut anzuvertrauen oder mit anderen beruftätigen Fahrgemeinschaften zu gründen sowie Unfälle, die beim Zurücklegen des mit der versicherten Tätigkeit zusammenhängenden Weges von und nach der ständigen Familienwohnung geschehen, wenn die Versicherten wegen der Entfernung ihre Familienwohnung von dem Ort der Tätigkeit an diesem oder in der Nähe eine Unterkunft haben.

Weiter werden als Arbeitsunfall diejenigen Unfälle angesehen, die beim mit der Versichertentätigkeit zusammenhängenden Verwahren, Befördern, Instandhalten oder Erneuern eines Arbeitsgerätes geschehen.

Gem. § 104 SGB VII wird die Haftung der Unternehmer gegenüber den Versicherten beschränkt. Hiernach sind Unternehmer den Versicherten, die für ihr Unternehmen tätig sind oder zu ihrem Unternehmen in einer sonstigen die Versicherung begründenden Beziehung stehen sowie deren Angehörigen und Hinterbliebenen nach anderen gesetzlichen Vorschriften zum Ersatz des Personenschadens, den ein Versicherungsfall verursacht hat, nur verpflichtet, wenn sie den Versicherungsfall vorsätzlich oder auf einem nach § 8 Abs. 2 Nr. 1 – 4 versicherten Weg herbeigeführt haben.

Verbleiben Ersatzansprüche gegenüber dem Unternehmer, so werden diese weiter vermindert durch die Leistungen, die der Berechtigte nach Gesetz oder Satzung infolge des Versicherungsfalls erhält. Der Arbeitsunfall ist vorsätzlich herbeigeführt, wenn der Unternehmer den Unfall bewusst oder gewollt herbeigeführt hat oder wenn er ihn nur für möglich gehalten, aber billigend in Kauf genommen hat.

Das Haftungsprivileg entfällt schon nicht deswegen, weil der Unternehmer vorsätzlich gegen eine Unfallverhütungsvorschrift verstoßen hat, auch wenn der Unfall hierauf beruht. Nach dem Wortlaut des Gesetzes muss sich der Vorsatz des Unternehmers nicht auf den Schaden beziehen, sondern auf den Unfall. Der Vorsatz muss für eine Haftung auch nicht strafgerichtlich festgestellt werden.

Nach § 105 Abs. 1 SGB VII wird auch die Haftung der Betriebsangehörigen untereinander bei Arbeitsunfällen beschränkt. Hiernach sind Personen, die durch eine betriebliche Tätigkeit einen Versicherungsfall von Versicherten desselben Betriebes verursachen sowie deren Angehörigen und Hinterbliebenen nach anderen gesetzlichen Vorschriften zum Ersatz des Personenschadens ebenfalls nur verpflichtet, wenn sie den Versicherungsfall vorsätzlich oder auf einem nach § 8 Abs. 2 Nr. 1 – 4 versicherten Wege herbeigeführt haben.

Dies gilt auch gegenüber nichtversicherten Unternehmern, wenn diese entsprechend geschädigt worden sind. Die Haftungsfreistellung besteht nur bei betrieblicher Tätigkeit. Diese ist nur dann zu bejahen, wenn die Tätigkeit dem Arbeitnehmer im betrieblichen Interesse übertragen worden ist und in seinem Interesse liegt.

Nicht im betrieblichen Interesse liegen z.B. Neckereien oder Raufereien. Wenn der Versicherungsfall vorsätzlich oder auf einem versicherten Weg herbeigeführt wurde, so ist die Haftung nicht ausgeschlossen. Die Sozialversicherungsträger können in diesem Fall den Schädiger gem. § 110 SGB VII in Regress nehmen. Dieser Regressanspruch besteht bis zur Höhe des zivilrechtlichen Haftungsanspruchs.

Dieses Regressrecht ist allerdings ausgeschlossen, wenn Schädiger und Versicherter in einem gemeinsamen Haushalt leben. Die Träger der Sozialversicherung können nach billigem Ermessen insbesondere unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Verhältnisse des Schädigers auch auf den Regressanspruch verzichtet, da die wirtschaftliche Existenz des Regresspflichtigen nicht vernichtet werden soll.

© Copyright bmd gmbh Bremen März 2002

 

Dekubituskissen:

Unabhängig davon, ob das Dekubituskissen im Rollstuhl bei Aktivitäten des Pflegebedürftigen außerhalb des Pflegeheimes benutzt wird, sind Dekubituskissen Hilfsmittel, die bei vollstationärer Pflege vom Heimträger zur Verfügung gestellt werden müssen.

LSG Niedersachsen, Urteil vom 2. August 2000, Az.: L 4 KR 183/99

Der in einer vollstationären Pflegeeinrichtung lebende Kläger begehrt von der beklagten Krankenkasse die Kostenübernahme für ein Dekubituskissen. Der Kläger ist ständig auf einen Rollstuhl angewiesen. Er trägt vor, dass erst das Dekubituskissen es ihm ermögliche, aktiv am gesellschaftlichen Leben teilzunehmen, da er ohne das Kissen tagsüber mehrere Stunden im Bett verbringen müsse. Gegen den Bescheid der Beklagten, mit dem diese eine Kostenübernahme ablehnte, hat der Kläger Klage beim Sozialgericht erhoben. Die gegen das stattgebende Urteil von der Beklagten eingelegte Berufung hielt das Landessozialgericht für begründet. Das Gericht führte aus, dass ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte nicht bestehe, da der Träger des Pflegeheimes bei vollstationärer Pflege alle Hilfsmittel bereitzustellen habe, die zur sachgerechten Durchführung der in zugelassenen Pflegeheimen gewöhnlich anfallenden Pflegeleistungen erforderlich seien. Die gesetzliche Krankenversicherung habe darüber hinaus nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der "Sphäre" der vollstationären Pflege zuzurechnen seien, was u.a. bei Hilfsmitteln der Fall sei, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (z.B. Kommunikation oder Mobilität) außerhalb des Pflegeheimes dienten. Das Gericht stellte fest, dass es sich bei dem Dekubituskissen nicht um ein derartiges Hilfsmittel handele. Zur Befriedigung seines Bedürfnisses auf Kommunikation und Mobilität sei der Kläger mit einem Rollstuhl versorgt. Zwar ermögliche das Dekubituskissen es dem Kläger, ohne Einhalten von Ruhepausen im Rollstuhl sitzen zu können, dieses gelte jedoch unabhängig davon, ob sich der Kläger innerhalb oder außerhalb des Pflegeheimes aufhalte.

 

Datenschutz: Keine Einsicht in Pflegedokumentation durch Kassen

In seinem 19. Tätigkeitsbericht hat der Bundesbeauftragte für Datenschutz jetzt klar gestellt, dass die Einsicht in Pflegedokumentationen ambulanter Pflegedienste durch die Kassen zur Abrechnungsüberprüfung nicht zulässig ist.

Der Bundesbeauftragte für Datenschutz, Dr. Joachim Jakob, hat in seinem Tätigkeitsbericht für 2001 und 2002 eindeutig Position bezogen: die Einsicht der Kassen in die Pflegedokumentation von Versicherten ist aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht rechtens.

Zur Übermittlung medizinischer Daten der Versicherten, wie sie in der Pflegedokumentation vorliegen, ist der Pflegedienst im Rahmen der Leistungsabrechnung mit der Pflegekasse weder verpflichtet noch befugt, heißt es weiter in dem Bericht. Selbst eine Einwilligung durch den Pflegebedürftigen ändert hieran nichts. Die Pflegedokumentation ist daher von den Abrechnungsunterlagen unbedingt zu trennen. Lediglich dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ist im Rahmen seiner Aufgaben und Prüfungen die Einsicht in Unterlagen mit medizinischen Daten gestattet.

Der Landesverband freie ambulante Krankenpflege NRW (LfK) sieht sich durch die Klarstellung des Datenschutzbeauftragten in seiner Rechtsauffassung bestätigt: "Seit geraumer Zeit fordern einige Kranken- und Pflegekassen zum Zweck der Abrechungsüberprüfung Patientenpflegedokumentationen von ambulanten Pflegediensten ein. Der LfK hat dem stets mit der Argumentation widersprochen, wonach die Pflegedokumentation sensible und intime Daten über den Versicherten enthält und laut Gesetz nicht Bestandteil der Abrechnung ist", kommentiert der Verband den  Bericht des Datenschutzbeauftragten.

"Wir empfehlen daher, Pflegedokumentationen im Rahmen der Leistungsabrechnung nicht an Kranken- und Pflegekassen zu übersenden". so Christoph Treiß, Geschäftsführer des LfK. (Quelle: HÄUSLICHE PFLEGE 07/2003)

Falsche Pflegestufe - Betreiber sind klagebefugt

Sozialgericht Dortmund, Zwischenurteil vom 11. 3. 2003, Az.: S 12 P 144/00

Verweigert die Pflegekasse den Antrag auf Eingruppierung in eine andere Pflegestufe, ist der Betreiber eines Altenheimes gegen diese Entscheidung klagebefugt.

Das Sozialgericht Dortmund hat durch Zwischenurteil entschieden, dass der Kläger klagebefugt ist. Die Klagebefugnis i. S. von § 54 Abs. 1 S. 2 SGG ist gegeben, wenn der Kläger die Verletzung eigener Rechte geltend machen kann. Nach der Entscheidung des Sozialgerichtes hat die Zuordnung eines Pflegebedürftigen zu einer der Pflegestufen i. S. d. § 15 SGB XI durch den Verwaltungsakt einer Pflegekasse unmittelbare Auswirkung auf ein subjektives Recht der Pflegeeinrichtung, nämlich auf ihren Anspruch aus § 82 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI auf eine leistungsgerechte Vergütung für allgemeine Pflegeleistungen. Die Pflegeeinrichtung ist durch die Versagung der Eingruppierung in die Pflegestufe III derart in ihren Rechten betroffen, dass es gegen die Rechtschutzgarantie verstoßen würde, ihr die Klagebefugnis zu nehmen.

Anmerkung der Redaktion: Das Landessozialgericht Essen hat durch Urteil vom 18. 12. 2003 bei der Frage der Eingruppierung in eine Pflegestufe die Klagebefugnis des Altenheimbetreibers verneint. (Quelle: ALTENHEIM 06/2004; Rubrik: Fundstelle)

SGB IX

Seit dem 1. Juli 2001 gibt es für behinderte Menschen ein neues Recht, das Sozialgesetzbuch IX. Es verbessert die Situation behinderter Menschen von Grund auf. Sein Leitmotiv: Teilhabe und Selbstbestimmung. Es hilft behinderten und von Behinderung bedrohten Menschen, ihre eigenen Belange so weit wie möglich selbst und eigenverantwortlich zu bestimmen. Um möglichst konkret auf unterschiedliche Bedürfnisse eingehen zu können, wurden die Verbände, die Selbsthilfegruppen und die Interessenvertretungen behinderter Menschen intensiv in den Beratungsprozess eingebunden.

Das neue Gesetz hat an die Stelle der Fürsorge die Idee der Teilhabe gesetzt. Teilhabe bedeutet: Durch die notwendigen Sozialleistungen sollen behinderte Menschen die Hilfen erhalten, die sie benötigen, um am Leben der Gesellschaft und insbesondere am Arbeitsleben teilnehmen zu können.

Die Idee der Teilhabe setzt zugleich auf die engagierte Teilnahme und das Verständnis vieler. Menschen müssen den neuen Gesetzestext mit Leben erfüllen. Behinderte Menschen sind auf Rehabilitationsträger angewiesen, die nach den besten Lösungen suchen und ihre Hilfen gut abstimmen. Sie brauchen Arbeitgeber und Betriebsräte, die sich um Arbeitsplätze für behinderte Menschen kümmern, Kindertagesstätten und Schulen, die Integration ermöglichen, sowie Behörden und Verkehrsmittel, die leicht zugänglich sind. Kurz: Die ganze Gesellschaft ist hier gefordert.

Allgemeines

Behinderung - was ist das?

Von Behinderung spricht man, wenn körperliche Funktionen, geistige Fähigkeiten oder die seelische Gesundheit eingeschränkt sind und diese Einschränkungen die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nicht nur vorübergehend beeinträchtigen. Von einer drohenden Behinderung spricht man, wenn eine derartige Beeinträchtigung noch nicht vorliegt, sie aber zu erwarten ist.

Voraussetzungen zur Hilfe?

Um als behinderter Mensch die wegen der Behinderung notwendigen Hilfen in Anspruch nehmen zu können, ist es grundsätzlich nicht erforderlich, dass ein bestimmter "Grad der Behinderung" festgestellt und durch einen Ausweis bescheinigt wird. Allerdings gibt es Ausnahmen. So setzen manche Leistungen zum Ausgleich behinderungsbedingter Nachteile (z. B. im öffentlichen Personennahverkehr) voraus, dass der Grad der Behinderung festgestellt wurde. Jeder behinderte Mensch kann - aber muss nicht - bei dem für seinen Wohnsitz zuständigen Versorgungsamt einen Antrag stellen; für ihn können auch Erziehungsberechtigte oder Bevollmächtigte handeln.

Wer ist schwerbehindert?

Menschen sind im Sinne des SGB IX schwerbehindert, wenn der Grad ihrer Behinderung (GdB) wenigstens 50 beträgt, sie in der Bundesrepublik wohnen, hier ihren gewöhnlichen Aufenthalt haben oder hier beschäftigt sind. Sie erhalten nach Teil 2 des SGB IX besondere Hilfen - z. B. den besonderen Kündigungsschutz und den Zusatzurlaub. Der GdB wird nach den Auswirkungen der Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen definiert. Und zwar abgestuft nach Zehnergraden von 20 bis 100. Dabei werden einzelne Beeinträchtigungen nur berücksichtigt, wenn sie für sich allein einen GdB von mindestens 10 ausmachen würden.

Um die Übersichtlichkeit und Transparenz der Rechte schwerbehinderter Menschen auf hohem Niveau zu gewährleisten, wurde das frühere Schwerbehindertengesetz "en bloc" als Teil 2 in das SGB IX eingeordnet. Neben sprachlichen Anpassungen wurden auch verschiedene Verbesserungen vorgenommen, die in dieser Broschüre dargestellt sind.

Ziele

Leistungen zur Teilhabe?

Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat ein Recht auf die notwendige Hilfe. Er erhält die Leistungen, die notwendig sind, um die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Dazu gehören auch die Hilfen, die behinderten Menschen einen ihren Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Gesellschaft, insbesondere am Arbeitsleben sichern. Dabei wird den besonderen Bedürfnissen behinderter und von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder Rechnung getragen.

Leistungsgruppen

1.     Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,

2.     Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,

3.     unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen,

4.     Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft.

Vorrang von Prävention

Nach § 3 SGB IX sollen die Rehabilitationsträger darauf hinwirken, durch geeignete Maßnahmen das Eintreten einer Behinderung oder einer chronischen Krankheit zu vermeiden. Dieser Grundsatz stellt dabei nicht selbst eine Verpflichtung zu einzelnen Sozialleistungen fest, sondern dient den Rehabilitationsträgern als umfassende Handlungsmaxime. Dabei geht es sowohl um Prävention im medizinischen Sinne als auch um die Prävention am Arbeitsplatz - etwa durch arbeitsplatzerhaltende Maßnahmen.

Teilhabe am Arbeitsleben

Arbeit zu haben ermöglicht viele Chancen für ein selbstbestimmtes Leben. Sie bietet den Kontakt und den Austausch mit anderen. Sie hilft, die eigenen Fähigkeiten zu erkennen und zu verbessern. Arbeit macht ökonomisch unabhängig und stärkt zugleich das Selbstvertrauen. Daher widmet das SGB IX der Teilhabe am Arbeitsleben besondere Aufmerksamkeit.

Klagerecht

Rechte einklagen

Das SGB IX sieht vor, dass anstelle behinderter Menschen, die ihre Rechte geltend machen wollen, Verbände klagen können. Voraussetzung ist, dass die Verbände nach ihrer Satzung behinderte Menschen auf Bundes- oder Landesebene vertreten und nicht selbst am Prozess beteiligt sind. Allerdings müssen alle Verfahrensvoraussetzungen wie bei einem Rechtsschutzersuchen durch den behinderten Menschen selbst vorliegen.

Überprüfung

Überprüfung des neuen Rechts

Das SGB IX kann nicht alle Probleme behinderter und von Behinderung bedrohter Menschenmerlin lösen. Doch es schafft einen neuen rechtlichen Rahmen für mehr Teilhabe und Selbstbestimmung. Die Bundesregierung wird Ende 2004 in einem Bericht Bilanz ziehen, ob und wie die Regelungen greifen, und gegebenenfalls Vorschläge für weitergehende Regelungen machen.

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 10.2.2000, B 3 KR 26/99 R

Pflegeheim - Bereitstellung von Hilfsmitteln <hier: Rollstuhl> bei vollstationärer Pflege - Kostenerstattungsanspruch gegen Krankenkasse bei Notwendigkeit für Aktivitäten außerhalb des Pflegeheims - kein Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB 11

Leitsätze

1. Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Pflegeheimes alle Hilfsmittel bereitzustellen, die zur sachgerechten Durchführung der in zugelassenen Pflegeheimen gewöhnlich anfallenden Pflegeleistungen erforderlich sind. Dazu gehören auch Rollstühle.

2. Ein Pflegebedürftiger kann von der Krankenkasse die Versorgung mit einem eigenen Rollstuhl beanspruchen, wenn er ihn für Aktivitäten außerhalb des Pflegeheimes regelmäßig benötigt.

Tatbestand

Die in einem zugelassenen Pflegeheim lebende Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse die Freistellung von den Kosten für die Wiederherrichtung und Bereitstellung eines gebrauchten Multifunktionsrollstuhls, mit dem sie auf Initiative ihrer Angehörigen und der Heimleitung seit September 1998 versorgt ist. Das den Rollstuhl liefernde Sanitätshaus hat die angefallenen Kosten in Höhe von 1.162,15 DM (Wiedereinsatzpauschale) bis zum Abschluß dieses Rechtsstreits gestundet.

Die im Jahre 1919 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin leidet unter Altersdemenz (Morbus Alzheimer) und ist deshalb schwerpflegebedürftig (Pflegestufe II). Seit September 1997 wird sie vollstationär gepflegt. Seit August 1998 kann sie weder selbständig gehen und stehen noch aus eigener Kraft aufrecht auf einem Stuhl sitzen. Sie ist deshalb ständig auf einen Rollstuhl angewiesen. Die im Heim vorrätigen Rollstühle (je Station zwei bis drei einfache Rollstühle und ein Multifunktionsrollstuhl) stehen ihr nicht zur Verfügung, weil sie bereits durch andere Heimbewohner belegt sind. Zudem sind einige dieser Rollstühle nicht an die Bedürfnisse der Klägerin anpaßbar. Sie benötigt einen Rollstuhl, dessen Rückenlehne so zu kippen ist, daß sie in halbliegender Position gefahren und beaufsichtigt werden kann; durch einen in Bauchhöhe montierten Therapietisch (Tablett) muß verhindert werden, daß sie aus dem Rollstuhl fällt.

Den Antrag der Klägerin, ihr einen solchen - vertragsärztlich verordneten - Rollstuhl zu gewähren, lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 7. Oktober 1998, Widerspruchsbescheid vom 10. Dezember 1998): Da die Klägerin den Rollstuhl nicht selbst bedienen könne, sondern stets auf die Hilfe anderer Personen (Heimpersonal, Lebensgefährte, Angehörige) angewiesen sei, und es wegen ihrer geistigen Verwirrung nicht um die Ermöglichung des allgemeinen Grundbedürfnisses auf aktive Teilnahme am gesellschaftlichen Leben innerhalb und außerhalb des Heimes gehe, entfalle eine Leistungspflicht der Krankenkassen nach § 33 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Soweit - wie hier - bei dem Einsatz eines Rollstuhls die pflegerische Zielsetzung im Vordergrund stehe, komme bei häuslicher Pflege nur eine Leistungspflicht der sozialen Pflegeversicherung nach § 40 Abs 1 und 3 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI) und bei vollstationärer Pflege in einem Pflegeheim eine Leistungspflicht des Heimträgers aufgrund des privatrechtlichen Heimvertrags in Betracht.

Das Sozialgericht (SG) hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin "einen Rollstuhl entsprechend der Verordnung des Dr. M zur Verfügung zu stellen" (Urteil vom 26. März 1999). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 3. September 1999). Es hat die Leistungspflicht der Beklagten nach § 33 Abs 1 SGB V bejaht, weil die Klägerin den Rollstuhl zur Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses, nämlich der Verbesserung ihrer Mobilität sowie der Sicherung eines körperlichen Freiraums und der Teilnahme am gesellschaftlichen Leben benötige. Der Anspruch scheitere nicht daran, daß die Klägerin den Rollstuhl nur mit fremder Hilfe bewegen könne, weil die Fähigkeit des Betroffenen zur selbständigen Nutzung eines Gegenstandes kein Kriterium für die Qualifizierung als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung sei. Ferner sei es unerheblich, daß der Einsatz des Rollstuhls zugleich die Pflege der Klägerin erleichtere und der Rollstuhl damit auch Pflegehilfsmittel sei. Soweit ein Gegenstand zugleich medizinisches (bzw auf Ausgleich einer Behinderung gerichtetes) Hilfsmittel und pflegerisches Hilfsmittel sei, bestehe die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zumindest dann, wenn der Schwerpunkt des Einsatzes des Hilfsmittels nicht eindeutig im Bereich der Pflege liege. Ein Heimträger habe im Rahmen des Heimvertrags nur solche Hilfsmittel in ausreichender Zahl vorzuhalten und im Bedarfsfall bereitzustellen, die ausschließlich oder wenigstens überwiegend der Ermöglichung bzw Erleichterung der Pflege dienen. Eine Leistungspflicht der beigeladenen Pflegekasse scheide schon deshalb aus, weil die soziale Pflegeversicherung nur bei häuslicher Pflege für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln einzutreten habe (§ 40 Abs 1 SGB XI); das Gesetz habe für diesen Bereich überdies einen Vorrang der gesetzlichen Krankenversicherung angeordnet, soweit der Betroffene den Gegenstand auch als medizinisches Hilfsmittel (§ 33 SGB V) beanspruchen könne.

Mit der Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 33 Abs 1 SGB V. Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung sei ausgeschlossen, wenn ein Hilfsmittel nicht mehr dazu diene, die Unabhängigkeit vom Pflegepersonal zu fördern, sondern in erster Linie die soziale Rehabilitation innerhalb der Gemeinschaft der Heimbewohner oder die Pflegeerleichterung bezwecke. Hilfsmittel dieser Art müßten vom Heimträger im Rahmen des Heimvertrags zur Verfügung gestellt werden.

Die beigeladene Pflegekasse hat sich dieser Auffassung angeschlossen.

Die Beklagte und die Beigeladene beantragen,

die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 3. September 1999 und des SG Heilbronn vom 26. März 1999 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Entscheidungsgründe

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, daß die angefochtenen Bescheide der Beklagten rechtswidrig sind. Einem gehunfähigen Bewohner eines Pflegeheims steht zwar grundsätzlich ein Anspruch auf Bereitstellung eines geeigneten Rollstuhls gegen den Träger des Heimes zu, jedoch beschränkt sich die Bereitstellungspflicht des Trägers auf den Bereich innerhalb des Heimes und des Heimgeländes. Demgemäß schließt der heimvertragliche Anspruch den sozialversicherungsrechtlichen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Versorgung mit einem Rollstuhl als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung dann nicht aus, wenn der Betroffene den Rollstuhl auch für Aktivitäten außerhalb des Heimes benötigt. Das ist hier der Fall. Daher kann die Klägerin entsprechend § 13 Abs 3 SGB V von der Krankenkasse die Freistellung von der dem Sanitätshaus zustehenden Wiedereinsatzpauschale für den angemieteten Rollstuhl beanspruchen. Dazu im einzelnen:

1. Die Klage ist zulässig. Insbesondere fehlt der erhobenen Klage nicht deshalb das erforderliche Rechtsschutzinteresse, weil die Klägerin inzwischen mit dem Rollstuhl ausgestattet ist. Das Klagebegehren ist interessengerecht auszulegen. Danach ist die beantragte "Zurverfügungstellung" des Rollstuhls nicht, worauf der Wortlaut hindeuten könnte, im Sinne einer Ausstattung mit einem noch zu liefernden Rollstuhl, sondern im Sinne der Freistellung von den Kosten für den - der Verordnung von Dr. M entsprechenden - selbstbeschafften Rollstuhl zu verstehen.

2. Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Freistellungsanspruch ist § 13 Abs 3 SGB V idF des Gesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl I S 2266, bis zum 31. Dezember 1992 wortgleich § 13 Abs 2 SGB V): "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit diese Leistung notwendig war." Diese auf die Erstattung vom Versicherten bereits gezahlter Kosten zugeschnittene Bestimmung ist bei Vorliegen der sonstigen Voraussetzungen entsprechend anzuwenden, wenn die Verpflichtung bereits entstanden ist, der Versicherte aber noch nicht gezahlt hat. Statt einer Erstattung kann er dann die Bezahlung seiner Schuld durch den Versicherungsträger verlangen.

Die Voraussetzungen dieses Freistellungsanspruchs sind erfüllt. Die Klägerin hat sich über ihre Angehörigen und die Heimleitung den ihr vertragsärztlich verordneten Rollstuhl, den sie aufgrund ihrer körperlichen und geistigen Funktionsdefizite und dem vollständigen Verlust der Gehfähigkeit zumindest seit August 1998 benötigte, im September 1998 durch Anmietung selbst beschafft, nachdem die Beklagte mündlich den Versorgungsantrag abgelehnt hatte. Daß die schriftliche Bestätigung der Ablehnung erst am 7. Oktober 1998 und damit nach der Beschaffung des Rollstuhls erfolgte, ist insoweit unschädlich. Angesichts der prinzipiellen Weigerung der Beklagten reicht es aus, daß die Klägerin die erste Entscheidung der Beklagten abgewartet hat, bevor sie sich den Rollstuhl selbst beschafft und dadurch Kosten verursacht hat. Die Beklagte hat den Antrag auf Versorgung mit dem vertragsärztlich verordneten Rollstuhl auch zu Unrecht abgelehnt. Der Klägerin stand ein Anspruch auf Versorgung mit diesem Rollstuhl zu.

3. Die Versorgung mit dem Rollstuhl konnte die Klägerin gegenüber der Beklagten nach § 33 Abs 1 SGB V beanspruchen. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Versicherte, die aufgrund einer Krankheit oder Behinderung die Fähigkeit zum selbständigen Gehen und Stehen verloren haben, können hiernach zur Erhaltung ihrer Mobilität einen Rollstuhl als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung beanspruchen, soweit - wie hier - Gehhilfen einfacherer und preiswerterer Art (zB Gehstock, Krücken, Rollator) nicht ausreichen. Ein Rollstuhl ist kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, weil er von Gesunden nicht benutzt wird. Rollstühle werden auch nicht von der Regelung des § 34 Abs 4 SGB V über den Ausschluß von Heil- und Hilfsmitteln von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis erfaßt.

a) Die Anwendung des § 33 SGB V ist nicht dadurch ausgeschlossen, daß die Klägerin zum Kreis pflegebedürftiger Personen nach §§ 14, 15 SGB XI gehört (Schwerpflegebedürftigkeit nach Pflegestufe II) und der Rollstuhl auch der Erleichterung ihrer Pflege dient. Nach § 40 Abs 1 Satz 1 SGB XI haben Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Ein Anspruch gegen die beigeladene Pflegekasse auf Versorgung mit dem Rollstuhl als Pflegehilfsmittel scheidet schon deshalb aus, weil die Pflegekassen nur für die Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln im häuslichen Bereich zuständig sind, nicht aber im stationären Bereich. Die Vorschrift des § 40 SGB XI gehört zum Dritten Abschnitt "Leistungen" und dort zum Ersten Titel "Leistungen bei häuslicher Pflege". Der hier einschlägige Dritte Titel "Vollstationäre Pflege", der nur aus der Vorschrift des § 43 SGB XI besteht, enthält keine dem § 40 SGB XI vergleichbare Regelung und verweist auch nicht darauf. Die Begrenzung auf die häusliche Pflege ist auch sachgerecht, weil individuelle Pflegehilfsmittel im Pflegeheim wegen der dort vorhandenen Ausstattung regelmäßig nicht benötigt werden.

b) Der Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V wird andererseits auch nicht dadurch ausgeschlossen, daß sich die Klägerin in einem Pflegeheim befindet und dort vollstationär gepflegt wird. Ihr pflegeversicherungsrechtlicher und heimvertraglicher Anspruch auf Pflege (Grundpflege), soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege (§ 43 SGB XI) steht dem krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf Versorgung mit einem eigenen Rollstuhl nicht entgegen, weil sie das Hilfsmittel regelmäßig auch außerhalb des Pflegeheimes und des Heimgeländes benötigt. Der Heimträger hat lediglich für die Versorgung mit üblichen Hilfsmitteln innerhalb des Pflegeheimes und des Heimgeländes einzustehen.

aa) Der Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V ruht nicht schon wegen des Heimaufenthalts. Nach der bis zum 31. Dezember 1988 geltenden Rechtslage (vgl § 216 Abs 1 Nr 4 iVm § 165 Abs 1 Nr 3 Reichsversicherungsordnung <RVO>) ruhte allerdings der Anspruch eines der Pflichtversicherung zur Krankenversicherung der Rentner unterliegenden Rentners, eines Rentenantragstellers und eines anspruchsberechtigten Familienangehörigen auf Krankenhilfe, wenn er in einer Anstalt (zB Pflegeheime, psychiatrische Anstalten und Krankenheime) dauernd zur Pflege untergebracht war, in der er im Rahmen der gesamten Betreuung Krankenpflege erhielt. Der Anspruch auf Krankenhilfe, der auch die Hilfsmittelversorgung umfaßte, ruhte dabei aber nur insoweit, als sie in der Anstalt im Rahmen der durch den Pflegesatz abgegoltenen Leistungen tatsächlich sichergestellt war; im übrigen hatte die Krankenkasse einzutreten (BSGE 21, 244 = SozR Nr 1 zu § 216 RVO). Es hing demnach vom Leistungsspektrum sowie von der Aufnahme entsprechender Leistungen in den Pflegesatz und den Heimvertrag ab, inwieweit die Ruhensvorschrift eingriff. Eine dem § 216 Abs 1 Nr 4 RVO entsprechende Vorschrift enthält das Krankenversicherungsrecht seit dem Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) vom 20. Dezember 1988 (BGBl I S 2477) nicht mehr. Während in § 17 Abs 1 Nr 5 des Referentenentwurfs zum GRG vom 20. Januar 1988 die Ruhensvorschrift noch auf alle Versicherten ausgedehnt werden sollte, enthält die neue Ruhensvorschrift des § 16 SGB V nur andere Ruhenstatbestände. In der Begründung der Bundesregierung heißt es dazu, daß der § 216 Abs 1 Nr 4 RVO nicht übernommen werden sollte, weil diese Regelung in der Praxis durch Änderungen der Pflegevertragsbedingungen unterlaufen werden konnte und zunehmend als Diskriminierung von Pflegebedürftigen angesehen wurde (BR-Drucks 200/88 S 165).

bb) Nach der ab dem 1. Januar 1989 geltenden Rechtslage sind die Krankenkassen also für die Versorgung eines Versicherten mit Hilfsmitteln grundsätzlich unabhängig davon verpflichtet, ob er in einer eigenen Wohnung oder in einem Heim lebt. Dieser Grundsatz erfährt jedoch beim "Versicherungsfall" der vollstationären Pflegebedürftigkeit, also bei der vollstationären Pflege in einem Pflegeheim (§ 71 Abs 2 SGB XI) oder in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe (§ 43a SGB XI), weiterhin eine Einschränkung. Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln endet nach der gesetzlichen Konzeption des SGB V und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt. Bei vollstationärer Pflege hat der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 Abs 1, 2 und § 43a SGB XI). Nach § 11 Abs 1 SGB XI hat die Pflege in einem Pflegeheim (§ 71 Abs 2 SGB XI) nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu erfolgen (Satz 1). Inhalt und Organisation der Leistungen haben eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten (Satz 2). Die Pflegeheime haben auch für die soziale Betreuung der Bewohner zu sorgen (§§ 43 Abs 2 und 82 Abs 1 Satz 2 SGB XI). Die die Zulassung bewirkenden Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die den Anforderungen des § 71 SGB XI genügen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten (§ 72 Abs 3 Satz 1 SGB XI). Auch die Sozialhilfeträger dürfen die Hilfe zur stationären Pflege nur in dafür geeigneten Einrichtungen erbringen (§§ 3, 8 und 93 Bundessozialhilfegesetz). Die Heime müssen daher das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten. Einen geeigneten Anhaltspunkt für die von den Pflegeheimen vorzuhaltenden Hilfsmittel bietet - ohne daß hier eine abschließende Beurteilung jedes einzelnen Hilfsmittels vorzunehmen ist - zB die "Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln" vom 26. Mai 1997, solange Rechtsverordnungen über die Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln fehlen (vgl § 83 Abs 1 Nrn 1 und 2 SGB XI). Hierzu zählen zB alle Hilfsmittel, die bei Verwirrtheitszuständen, Lähmungen und sonstigen Funktionseinschränkungen üblicher Art (zB bei Altersdemenz, Morbus Alzheimer, Folgen eines Schlaganfalls, Multipler Sklerose und Querschnittslähmungen) benötigt werden. Die gesetzliche Krankenversicherung hat darüber hinaus nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der "Sphäre" der vollstationären Pflege zuzurechnen sind. Das sind im wesentlichen: (1) individuell angepaßte Hilfsmittel, die ihrer Natur nach nur für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar sind (zB Brillen, Hörgeräte, Prothesen); (2) Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (zB Kommunikation oder Mobilität) außerhalb des Pflegeheims dienen. Das ist noch nicht der Fall, wenn es nur um das reine Spazierenfahren an der frischen Luft auf dem Heimgelände geht. Die Sphäre des Heimes ist auch dann noch nicht verlassen, wenn es um gemeinsame Ausflüge der Heimbewohner oder um sonstige von der Heimleitung organisierte bzw verantwortete Aktivitäten außerhalb des Heimes (zB gemeinsamer Stadtbummel) geht. Regelmäßige Aktivitäten des Pflegebedürftigen außerhalb des Heimes (Ausflüge, Spazierfahrten, Besuche in Cafe, Restaurant, Theater, Kino usw), allein oder in Begleitung von Angehörigen, Freunden und Bekannten, unabhängig vom Pflegepersonal, können hingegen nicht mehr der Sphäre des Heimes und seinem Verantwortungsbereich zugerechnet werden. Rollstühle sind danach Hilfsmittel, die bei vollstationärer Pflege grundsätzlich vom Heimträger zur Verfügung zu stellen sind. Denn Rollstühle gehören in aller Regel nicht zu den individuell angepaßten Hilfsmitteln, für die stets die Krankenkassen zuständig sind. Das ist auch dann der Fall, wenn es sich um ein Serienfabrikat handelt, das auf bestimmte körperliche Gegebenheiten einstellbar ist, also nicht als Einzelstück angefertigt worden ist, das nur für einen bestimmten Versicherten verwendbar ist. Im Rahmen des Heimvertrags hat der Heimträger daher dafür einzustehen, daß jeder Heimbewohner, der nicht mehr selbst gehen kann und auf einen Rollstuhl angewiesen ist, diesen auch zur Verfügung gestellt bekommt, damit er - entweder aus eigenen Kräften oder mit Hilfe des Pflegepersonals oder Angehöriger - sein Zimmer verlassen, andere Räume des Heimes (Bad, WC, Speisesaal, Aufenthaltsraum) aufsuchen und, um an die frische Luft zu kommen, auf dem Gelände des Heimes spazierenfahren kann, er also stets alle Orte erreichen oder dorthin gebracht werden kann, wo die verschiedenen Pflegeleistungen erbracht werden oder soziale Betreuung stattfindet. Der Heimträger hat deshalb die notwendige Anzahl an geeigneten Rollstühlen bereitzustellen; sie gehören bei vollstationärer Pflege zum notwendigen Inventar von Pflegeheimen. Die Kosten sind als Aufwendungen für abschreibungsfähige Anlagegüter (§ 82 Abs 2 Nr 1 SGB XI) über die öffentliche Investitionsförderung und ansonsten über die neben der Pflegevergütung zu zahlenden Kosten für zusätzliche Aufwendungen (§ 82 Abs 3 und 4 SGB XI) abzudecken.

cc) Im vorliegenden Fall reicht der Anspruch der Klägerin auf Bereitstellung eines heimeigenen Rollstuhls zur Befriedigung ihrer allgemeinen Grundbedürfnisse nicht aus. Nach den Feststellungen des LSG wird die Klägerin täglich von einem ihrer drei Kinder oder ihrem Lebensgefährten besucht und, soweit es das Wetter zuläßt, zu Aktivitäten außerhalb des Heimes, insbesondere zu Spazierfahrten, mitgenommen. Da die Klägerin somit regelmäßig - wenn auch mit fremder Hilfe - die Sphäre des Heimes verläßt und es dabei um die Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (Mobilität und gesellschaftlicher Kontakt zur Vermeidung von Vereinsamung) geht, stand ihr ein Anspruch auf Versorgung mit einem Rollstuhl gegen die Krankenkasse zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz

 

Hilfsmittelfinanzierung - Krankenkasse zahlt Toilettenrollstuhl

Ein Toilettenrollstuhl, der es einem Gehbehinderten ermöglichen soll, ohne Inanspruchnahme von Pflegepersonal die Toilette aufzusuchen, fällt auch bei stationärer Pflege in die Leistungspflicht der Krankenversicherung.

Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 28. 5. 2003, Az.: B 3 KR 30/02 R

Das BSG urteilte u.a., dass Hilfsmittel, die der Befriedigung von allgemeinen Grundbedürfnissen dienen, auch bei Benutzung innerhalb des Pflegeheims in die Leistungspflicht der Krankenkasse fielen, wenn der Behinderungsausgleich im Vordergrund stehe und gegenüber pflegerelevanten Zielen, etwa der Erleichterung oder Ermöglichung von Pflegemaßnahmen, überwiege. Zu den allgemeinen Grundbedürfnissen zählten auch die eigenständige Durchführbarkeit der Verrichtung Blasen- und Darmentleerung. (Quelle: ALTENHEIM 01/2004; Rubrik: Fundstelle Gerichtsakten)

 

„Kinder leiden unter Sozialreform“

bed Berlin – Der Deutsche Kinderschutzbund warnt vor einem erheblichen Anstieg der Kinderarmut in Folge der Reformen im Sozialbereich. Die Zusammenlegung von Sozial- und Arbeitslosengeld werde die Zahl der Kinder, die von Sozialhilfe abhängig sind, um 500 000 auf 1,5 Millionen steigen lassen, sagte Heinz Hilgers, der Präsident des Deutschen Kinderschutzbundes am Freitag in Berlin. Die Abschaffung der einmaligen Beihilfen wie des Kleidergeldes verschärfe die Situation zusätzlich. Der neue Kinderzuschlag werde hingegen nur etwa 10 000 Kinder aus der Abhängigkeit von Sozialhilfe befreien. Angesichts dieser Situation gehe er davon aus, dass sich immer weniger Frauen für Kinder entscheiden. Kinderreichtum sei in Deutschland ein Armutsrisiko. Verschiedene Studien hätten zudem gezeigt, dass die Armut gravierende Folgen auf die Gesundheit und Zukunftsperspektiven der Kinder habe. Bei Kindern, die von Sozialhilfe abhängig sind, gebe es ein 20-fach höheres Gesundheitsrisiko als im Durchschnitt. Nach Hilgers Ansicht ist Armut auch der Hauptgrund für das schlechte Abschneiden in der Schule. So habe das Bundesland Bremen bei der jüngsten Iglu-Studie am schlechtesten abgeschnitten, weil dort die Sozialhilfequote bei Kindern mit 21,4 Prozent auch am Höchsten sei. Die Schüler aus den bestplatzierten Ländern Baden-Württemberg und Bayern seien hingegen nur zu etwa vier Prozent von Sozialhilfe abhängig. Dieser Teufelskreislauf könne nur durch Betreuungsangebote wie Ganztagsschulen durchbrochen werden, sagte Hilgers.

 

Kassen haben kein Recht auf Einsicht in die Pflegedokumentation

Wie in Schleswig-Holstein bekannt wurde, setzt die AOK Mitarbeiter als Pflegeberater ein, die während Hausbesuchen bei ambulant gepflegten Versicherten Einsicht in die Pflegedokumentation nehmen. Dies widerspricht einer aktuellen Stellungnahme des Bundesbeauftragten für Datenschutz zufolge den Datenschutzbestimmungen und ist somit rechtswidrig.

"Eine Einsichtnahme in die Pflegedokumentation bzw. der Wunsch nach Übermittlung derselben ist nach Aussagen des Bundesbeauftragten selbst dann rechtswidrig, wenn der Versicherte eine Einverständniserklärung abgegeben hat", sagt der Jurist und Sozialrechtsexperte Ronald Richter, der bei Bekanntwerden der Praktiken der AOK Schleswig-Holstein im April 2004 den Bundesbeauftragten einschaltete. Die Pflegedokumentation stellt demzufolge keine Abrechnungsunterlage im Sinne des § 115 Abs. 1 SGB XI dar. Für die Weitergabe der Pflegedokumentation an die Pflegekasse selbst bzw. für eine über den dargestellten Umfang hinausgehende Einsichtnahme durch Mitarbeiter der Pflegekasse bestehe weder eine rechtliche Grundlage noch ein Bedarf.

Eine offizielle Stellungnahme der Krankenkasse lag bei Redaktionsschluss noch nicht vor. Dieter Konietzko, Sprecher der schleswig-holsteinischen AOK, äußerte sich jedoch gegenüber der Wochenzeitung CAREkonkret: "Man wird überlegen müssen, ob man damit einverstanden ist." Es könne doch nicht sein, so Konietzko weiter, dass die Krankenkassen immer die Dummen seien. Den Kassen müsse die Möglichkeit der Überprüfung vorbehalten sein. Die AOK muss nach Aussagen Richters mit weit reichenden Konsequenzen rechnen. "Es ist durchaus möglich", so Richter, "dass sich auf Verlangen des Datenschutzbeauftragten Schleswig Holsteins die Staatsanwaltschaft einschaltet und gegen die einzelnen Pflegeberater ermittelt."  Quelle: HÄUSLICHE PFLEGE 08/2004; sts)

 

Kassen entnehmen Geld aus Pflegeversicherung

Hamburg (Reuters/AFP) – Mehrere gesetzliche Krankenkassen haben der Pflegeversicherung im vergangenen Jahr kurzfristig Geld entnommen, dabei aber nach Angaben des Bundesversicherungsamtes keinen finanziellen Schaden angerichtet. Ein Sprecher des Amtes sagte am Freitag: „Wir haben keine Anhaltspunkte dafür, dass dieses Verhalten zielgerichtet war und dass von der Dimension her der Begriff der Plünderung der Pflegeversicherung zutrifft.“ Etwa zwei Dutzend Krankenkassen hätten aus dem gemeinsamen Topf der Kassen für die Pflegeversicherung kurzfristig Geld entnommen. Der höchste Zinsverlust habe 10.000,00 Mark betragen.

Süddeutsche Zeitung vom 8. Dezember 2001

 

Kasse muss umstrittenes MS-Medikament zahlen

Berlin (dpa/bb) - Die Techniker-Krankenkasse Hamburg muss einer an Multiplen Sklerose (MS) erkrankten Berlinerin das umstrittene Medikament Polyglobin zahlen. Das entschied die 82. Kammer des Berliner Sozialgerichts (Az. Sozialgericht: S 82 KR 3669/01 ER; Bundessozialgericht: B 1 KR 37/00 R). Die Kasse hatte im Oktober die Zahlung mit der Begründung verweigert, das Medikament sei nicht für Multiple Sklerose zugelassen, teilte das Gericht mit. Die Patientin hatte vorgebracht, bei ihr wirke Polyglobin, während andere Medikamente schwere Nebenwirkungen hervorrufen würden. Das Gericht verpflichtete die Kasse, das Medikament mindestens vier weitere Monate zu finanzieren. Nach Angaben des Berliner Gerichts wird das Bundessozialgericht im Februar grundsätzlich entscheiden.

© dpa - Meldung vom 21.12.2001 16:54 Uhr

 

Praxisgebühren und Zuzahlungen sind bei Sozialhilfeempfängern im Regelsatz inbegriffen

Verwaltungsgericht Hannover, Beschluss vom 15.01.2004; Az.: 7 B 59/04

Sozialhilfeempfänger müssen die seit dem 01.01.2004 zu leistenden Praxisgebühren sowie Arzneimittelzuzahlungen aus dem Regelsatz aufbringen. Sie können deswegen weder eine einmalige Beihilfe noch die Gewährung eines höheren Regelsatzes beanspruchen.

Der Rat für die Praxis: Eine rechtliche Verpflichtung, für die Heimbewohner die Zuzahlung zu entrichten, ergibt sich für Heimleitungen aus dem geltenden Recht so nicht.

Die Frage, ob und wie die Zuzahlungspflicht der Heimbewohner durchgesetzt werden soll und kann, ist keineswegs endgültig geklärt. Heimbewohner sollten in jedem Fall darin unterstützt werden, die "Chronikerregelung" für sich geltend zu machen. (Quelle: ALTENHEIM 04/2004; Rubrik Heimrecht ­ betreut von Prof. Dr. Thomas Klie)

 

Private Umwege auf Arbeitsweg nicht unfallversichert

Gericht: Schon 100 Meter führen zum Verlust des Unfallschutzes

Auf dem Weg zur und dem Heimweg von der Arbeit geht schon bei einem Umweg von nur hundert Metern der Versicherungsschutz gegen Arbeitsunfälle verloren. Nur der kürzeste oder günstigste Weg steht unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung, entschied das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel. (Az: B 2 U 40/02 R)

Der betroffene Arbeitnehmer wollte auf dem Heimweg von der Arbeit noch Geld abheben. Dafür musste er einen Umweg fahren, die Strecke war aber insgesamt nur hundert Meter länger. Noch ehe er die Sparkasse erreichte, wurde er mit seinem Moped in einen Unfall verwickelt und dabei schwer verletzt. Die Berufsgenossenschaft lehnte eine Entschädigung als Arbeitsunfall ab.

Zu Recht, wie das BSG entschied, denn der Arbeitnehmer habe den versicherten "unmittelbaren Weg" verlassen. Nach der BSG-Rechtsprechung muss dies nicht unbedingt der kürzeste Weg sein. Versichert ist auch eine längere, aber schnellere oder angenehmer zu fahrende Strecke. Auch ein Stau darf umfahren werden. Bei öffentlichen Verkehrsmitteln ist zudem ein Umweg versichert, wenn die Verbindung schneller, komfortabler oder auch kostengünstiger ist. Entscheidend ist letztlich, ob die Strecke gewählt wird, um die Arbeit gut zu erreichen. Im vorliegenden Fall aber habe der rein private Wunsch bestanden, Geld abzuheben. Daher sei der Umweg nicht versichert gewesen, urteilte das BSG.

 

Rauferei in Schule - Mitschüler bekommt nicht immer Schadensersatz

Verletzt ein Kind bei einer Rauferei in der Schule einen Mitschüler, bekommt das Opfer nur dann Schadensersatz, wenn die Verletzung vorsätzlich herbeigeführt wurde. Raufereien in der Schule seien für Kinder typisch, im Normalfall wolle aber niemand den anderen schwer verletzen, urteilte das Oberlandesgericht Nürnberg.

Ein elfjähriger Junge hatte einem Klassenkameraden in einer Pause ein Bein gestellt. Der Junge stürzte, brach sich das Schienbein und erlitt einen Meniskusschaden. Der Verletzte verlangte vom Übeltäter unter anderem 7000 Mark Schmerzensgeld. Die Haftpflichtversicherung des Elfjährigen lehnte die Zahlung ab.

(Oberlandesgericht Nürnberg 1 S 861/96)

 

Bergmann: "Prostituierte erhalten überfälligen sozialen und rechtlichen Schutz"

Pressestelle BMFSFJ - Pressemitteilung Nr. 332 - Veröffentlicht am 19. Oktober 2001

Der Bundestag beschließt heute in zweiter und dritter Lesung das Gesetz zur Verbesserung der rechtlichen und sozialen Situation der Prostituierten. Dazu erklärt die Bundesministerin für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, Dr. Christine Bergmann:

"Unsere Gesellschaft hat sich über Jahrzehnte eine scheinheilige Doppelmoral im Umgang mit der Prostitution geleistet. Die Dienste von Prostituierten werden in Deutschland täglich etwa 1,2 Millionen mal in Anspruch genommen. Prostituierte zahlen Steuern, ihren Lohn können sie jedoch nicht einklagen, und sie haben bislang keine rechtliche und soziale Absicherung. Prostitution gilt als sittenwidrig - wird aber stark nachgefragt. Endlich erhalten nun Prostituierte einen besseren rechtlichen und sozialen Schutz und sind damit weniger in der Gefahr, sich z.B. von Zuhältern abhängig zu machen. Sie haben ferner bessere Möglichkeiten zum Ausstieg aus dem Milieu.

Die beschlossene Änderung war überfällig. Mit ihr gelingt ein Balanceakt: Die rechtliche Diskriminierung von Prostituierten wird zwar aufgehoben, aber Freier und Bordellbetreiber werden rechtlich nicht besser gestellt. Prostitution ist auch weiterhin kein normaler Beruf. Das Gesetz trägt damit der Alltagsrealität Rechnung, ohne die Prostitution auf die gleiche Ebene zu stellen wie andere Berufe. "

Nach der Neuregelung, die - nach Bestätigung durch den Bundesrat - zum 1.1.2002 in Kraft treten soll, erhalten Prostituierte in Beschäftigungsverhältnissen die Möglichkeit der Absicherung in der Sozialversicherung . Dies bedeutet für sie Ansprüche auf Umschulung und Wiedereingliederung in den normalen Arbeitsmarkt sowie auf Leistungen der gesetzlichen Gesundheitsversorgung, der Arbeitslosen- und Rentenversicherung. Natürlich können sie auch freiberuflich ihrer Tätigkeit nachgehen und ihr Entgelt gerichtlich einklagen. Nur die Prostituierte erhält rechtswirksame Forderungen, nicht der Freier. Auch bestehen zwischen Arbeitgeber und Prostituierten nicht die üblichen Arbeitgeberrechte: der Arbeitgeber hat nur eingeschränkte Weisungsrechte, es gibt für die Prostituierte keine Kündigungsfristen und gegen sie können keine Ansprüche wegen angeblicher "Schlechtleistung" geltend gemacht werden. Im Strafgesetzbuch werden die Teile gestrichen, die bisher die Förderung der Prostitution auch ohne Ausbeutung und Freiheitseinschränkung der Prostituierten unter Strafe stellten. Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zuhälterei im engeren Sinne und die Zuführung Jugendlicher zur Prostitution bleiben selbstverständlich weiterhin strafbar.

Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend - E-mail: poststelle@bmfsfj.de

 

Unfallversicherung Großmutter

Großmutter kann bei Kindesbetreuung gesetzlich versichert sein - Eine Großmutter, die ihr Enkelkind regelmäßig betreut, unterfällt dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung, wenn sie sich nicht nur gelegentlich um den Enkel kümmert. Handelt es sich in diesem Fall nicht um einen reinen Gefälligkeitsdienst handelt, sondern nach Dauer und Umfang um eine "ernsthafte Tätigkeit", für die zudem ein Entgelt erhält, so hat sie im Fall eines Unfalls Ersatzansprüche. (Az.:13 U 121/97 LSG)

Das Gericht gab der Klage einer Großmutter gegen die Unfallkasse Rheinland-Pfalz statt. Die Klägerin hatte die Betreuung ihrer Enkelin übernommen, nachdem diese in den Kindergarten gekommen und die Mutter wieder berufstätig geworden war. Dafür erhielt sie eine monatliche Zahlung von 250 DM. Als die Klägerin das Kind vom Kindergarten abholte, stürzte sie und zog sich einen Bruch zu. Die gesetzliche Unfallversicherung lehnte Leistungen mit der Begründung ab, es habe sich bei der Betreuung der Enkelin um eine familiäre Hilfeleistung gehandelt, für die kein Versicherungsschutz bestehe.

 

Gesetzliche Unfallversicherung zahlt nicht bei Alkoholunfall

Ein Drucker hatte gerade bei seinem früheren Arbeitgeber seine Arbeitspapiere abgeholt, als er auf der Rückfahrt in einen Unfall verwickelt wurde. Ein Lkw hatte ihm die Vorfahrt genommen. Zum Zeitpunkt des Verkehrsunfalls hatte der Mann jedoch eine Blutalkoholkonzentration von 1,82 Promille. Dies sei jedoch nach dessen Auffassung nicht Mitursache des Unfalls gewesen, sondern die Tatsache, daß er gerade einen kurzen Blick auf die auf dem Beifahrersitz liegenden Arbeitspapiere geworfen hatte.

Die Richter am Bundessozialgericht sahen jedoch in der alkoholbedingten Fahruntüchtigkeit die allein wesentliche Ursache des Unfalls. Der Mann hätte trotz der Vorfahrtsverletzung des anderen Unfallbeteiligten durch rechtzeitiges Bremsen den Zusammenstoß der Fahrzeuge verhindern können. Infolge seiner Trunkenheit versagte die gesetzliche Unfallversicherung zu Recht jegliche Ersatzleistung.

Urteil des BSG vom 23.09.1997 - 2 RU 40/96 - NZV 1998, Seite 114

Kein Versicherungsschutz "auf Abwegen"

Eine Arbeitnehmerin machte auf dem Weg zur Arbeit einen Arztbesuch. Nach über einer Stunde wollte sie zu ihrer Arbeitsstelle fahren. Noch bevor sie auf die normale Wegstrecke zwischen Wohnung und Betrieb gelangte, erlitt sie einen Unfall.

Die zuständige Berufsgenossenschaft lehnte die Versicherungsleistungen ab, da sich die Frau noch keine zwei Stunden an dem "dritten Ort" aufgehalten hatte. Erst ab diesem Zeitpunkt hätte die aufgesuchte Arztpraxis statt der Wohnung als Ausgangspunkt für die versicherte Fahrt zum Arbeitsplatz gegolten. Das Bundessozialgericht bestätigte, daß sich die verunglückte Frau auf einem "nicht versicherten Abweg" befand und gab schließlich der Berufsgenossenschaft recht.

Urteil des BSG vom 15.05.1998 – B 2 U 40/97 R - RdW Heft 11/1998, Seite IV

 

"Notdurft" auf der Straße unfallversichert

Ein kurioser Fall zum Thema Berufsunfall und Versicherungsschutz: Ein Zimmermann wurde auf dem Heimweg von einem Betrieblichen Richtfest angefahren, als er auf der Straßenfahrbahn seine Notdurft verrichtete.
Seine Klage gegen den Unfallversicherungsträger hatte vor dem Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Erfolg. Die Richter werteten die Verrichtung der Notdurft auf dem Heimweg von der Arbeit versicherungsrechtlich nicht anders als etwa den Kauf einer Zeitung oder das Einwerfen der Post. Ohne Bedeutung war für das Gericht übrigens die Tatsache, daß der Zimmermann seinen "Geschäft" mitten auf der Fahrbahn verrichtete. Derartige "Späße" seien ja nach derartigen Festen durchaus üblich und gewollt. Vielleicht hatte der Zimmermann auch nur Glück, daß sein Fall von Rheinländischen Richtern entschieden wurde.

Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz , L 3 U 145/94 in Süddeutsche Zeitung vom 22/23.04.1995

 

Unfallversicherungsschutz während Mittagszeit

Eine kaufmännische Angestellte ging in der Mittagspause, nachdem sie eingekauft hatte, wieder zu ihrem Beschäftigungsbetrieb zurück. Auf dem Weg stolperte sie über einen Pflasterstein, wobei sie erhebliche Verletzungen erlitt.

Das Bundessozialgericht entschied, daß auch in diesem Falle ein sogenannter Arbeitsunfall vorliege, für den die Berufsgenossenschaft aufzukommen habe.

Das Gericht führte aus, daß bei Einkäufen während der tarifvertraglich oder arbeitsvertraglich festgeschriebenen Mittagspause ein Bezug zu der Beschäftigung in dem Betrieb gegeben ist. Dies gilt aber nur dann, wenn am Unfalltag Lebensmittel zum Zwecke des alsbaldigen Verzehrs im Betrieb eingekauft wurden.

Falls die Mittagspause für Einkäufe des täglichen Gebrauchs benutzt werde, so würde die Berufsgenossenschaft mangels Arbeitsunfalls wohl nicht haften.

Urteil des BSG vom 11.05.1995 - 2 RU 30/94 - NJW 1995, 2942

Wegeunfall trotz Einkauf am Kiosk

Ein Arbeitnehmer fuhr mit seinem Pkw zur Arbeit. Auf der Fahrt hielt er an, parkte seinen Wagen und kaufte in dem gegenüberliegenden Kiosk Brötchen und eine Zeitung. Als er nach ca. 3 Minuten den Kiosk wieder verließ, war davor ein Lastzug geparkt worden. Er ging daher ca. 15 Meter zurück und überquerte dort die Straße, um zu seinem Wagen zu gelangen. Beim Überqueren der Straße wurde der Mann von einem Pkw erfaßt. Er zog sich dabei einen komplizierten Beinbruch zu.

Im darauffolgenden Rechtsstreit ging es um die Frage, ob ein Arbeitsunfall vorlag. Dies bejahte schließlich das Bundessozialgericht in letzter Instanz. Die Fahrt zur Arbeit wurde während des Aufenthalts im Kiosk lediglich unterbrochen. Mit Verlassen des Geschäfts erreichte der Arbeitnehmer wieder den "öffentlichen Verkehrsraum". Zu diesem Zeitpunkt lebte der kurzzeitig unterbrochene Versicherungsschutz wieder auf. Unbeachtlich war für das Gericht, daß der verunglückte nicht exakt denselben Weg zu seinem Pkw zurückgegangen war. Der durch den inzwischen parkenden Lkw veranlaßte Umweg von ca. 15 Metern war durch die Verkehrsverhältnisse nötig geworden. Der innere Zusammenhang mit der Fahrt zur Arbeit wurde dadurch nicht aufgelöst. Dem verunglücken Arbeitnehmer standen demnach Entschädigungsleistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung zu.

Urteil des BSG vom 02.07.1996 - 2 RU 16/95 - Betriebs-Berater 1996, 2627

Unfallversicherung beim "Brotzeitholen"

Ein Arbeitnehmer, der in seiner Mittagspause für sich und Kollegen "Brotzeit" einkauft, ist im Falle eines Unfalls versichert.

Nach einer Entscheidung des BSG ist nicht erforderlich, daß der Arbeitnehmer das nächstgelegene Geschäft wählt. Entscheidend ist nur, daß die eingekauften Waren wirklich zum sofortigen Verzehr in der Pause gedacht sind.

Urteil des BSG vom 11.05.1995, 2 RU 30/94 - KKH-Nachrichten Nummer 163, September 1995

Unfall auf verbundener Urlaubs-/Dienstreise

Das Bundessozialgericht hatte sich mit der Frage zu befassen, ob ein Arbeitnehmer unter dem Schutz der gesetzlichen Unfallversicherung steht, wenn er eine Urlaubs- und Dienstreise miteinander verbindet. Unfallversicherungsschutz besteht nach Auffassung der Richter nur dann, wenn bei der Reise die betrieblichen Interessen im Vordergrund stehen. Dies ist zu verneinen, wenn ein Angestellter auf der Rückfahrt von einem Wochenendurlaub seinem Arbeitgeber telefonisch mitteilt, er fahre noch zu einem Lieferanten und dabei tödlich verunglückt. Ereignet sich der Unfall auf dem direkten Weg vom Urlaubsort nach Hause, stehen den Angehörigen keine Hinterbliebenenleistungen zu.

Urteil des BSG - B 2 U 18/99R - NJW Heft 48/2000, Seite LV

Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung beim Tanken

Ein in der Spätschicht tätiger Arbeitnehmer erhielt die Mitteilung von seinem Arbeitgeber, daß er aufgrund einer Umplanung schon am nächsten Morgen in der Frühschicht arbeiten müsse. Der Arbeitnehmer, der mit dem Auto zur Arbeitsstätte kommt, mußte noch vor dem Beginn der Frühschicht sein KFZ auftanken. Hierbei erlitt er einen schweren Verkehrsunfall. Die zuständigen Berufsgenossenschaft verneinte jedoch einen Arbeitsunfall und lehnte Zahlungen ab. Es kam zum Prozeß.

Hierzu meint das BSG: Aufgrund der Verlegung der Schichtarbeit von der Spät- auf die Frühschicht, war die Tankfahrt des Arbeitnehmers betrieblich bedingt. Aus diesem Grunde bestand auch Versicherungsschutz in der gesetzlichen Unfallversicherung und die Berufsgenossenschaft wurde zu Zahlungen verurteilt.

BSG, Urt.v.24.01.95 -  - 8 RKnU 1/94